Þunglyndissjúklingur í geðlækningabatteríinu – taka 1

Ég veit ekki hvaða geðveiki hrjáði Munch blessaðan en mér hefur alltaf fundist þessi mynd sýna ágætlega hvernig þunglyndissjúklingi líður – innra með sér. Og velt fyrir mér hvort hann kemst yfir brúna, yfir hið dökka fljót, eða fellur ofan í.

Aftur á móti líta þunglyndissjúklingar líklega aldrei svona út. Það að ætla sér að meta hvort manneskja er þunglynd af útlitinu einu saman útheimtir talsverða mannþekkingu. Að vísu verða sumir sjúklingar dálítið stjarfir í framan og eiga erfitt með að sýna eðlileg svipbrigði því þeim bregst stjórn á smávöðvum í andlitinu. Þeir örfáu sem ég hef séð þannig eru yfirleitt mjög veikir.

Sjálf lít ég nokk eðlilega út þótt ég sé fárveik. (Eins og sést á myndinni hér neðar í færslunni, sem tekin var seinnipartinn sl. föstudag; þann dag barðist ég við að kasta ekki upp af kvíða yfir að fara á júlefrókost starfsmanna míns gamla vinnustaðar um kvöldið og var ekki fyrr en á síðustu stundu sem mér tókst að standa almennilega í lappirnar og fara – lá í rúminu daginn eftir. En það sést ekki á myndinni, hér að neðan. Það sést heldur ekki á myndinni að ég á mjög erfitt með mál þessa dagana, get ekki valið símanúmer nema með herkjum því ég man bara eina tölu í einu, á erfitt með lestur, get ekki horft á sjónvarp, á mjög erfitt með að sofna, hef ekki treyst mér út úr húsi í marga daga og líður, hreinskilnislega sagt: Djöfullega!) 

Þetta eðlilega lúkk hefur stundum verið vandamál inni á geðdeild og sýnt sig að flest hjúkrunarfólkið getur engan veginn metið hvernig mér líður, sem er slæmt því það fólk (hjúkrunarfræðingar, sjúkraliðar og e.t.v. fleiri) gefa lækninum daglega skýrslu um ástand sjúklingsins. Mitt heimilisfólk getur hins vegar metið ástandið, mér skilst að röddin verði hljómlausari, meira eintóna, ég mismæli mig, augun verða öðruvísi o.s.fr. Á geðdeild hef ég reynt að gera það samkomulag að starfsfólkið taki einfaldlega mark á því sem ég segi um eigin líðan.

(Líklega er þetta atvinnusjúkdómur: Eftir að hafa haft kennslu að aðalstarfi í aldarfjórðung og verið á kafi í allskonar verkefnum þar sem ég þurfti oftar en ekki að vera að stjórna einhverju þá hef ég einfaldlega komið mér upp sæmilega huggulegu viðmóti og get kjaftað út í eitt ef nauðsyn krefur … sama hversu veik ég er. Enda mætir enginn óbrjálaður kennari í kennslustofu til að láta nemendur vorkenna sér – sá kennari entist ekki lengi í starfinu.)

En hvernig eru þá þunglyndissjúklingar greindir ef sjúkdómurinn sést illa eða ekki? Það er ekki eins og maður geti gengið inn og sýnt bágtið …

Þá er gripið til staðla og mælingartækja. Sem dæmi um staðal má nefna DSM-IV, þ.e. staðal amerísku geðlæknasamtakanna (APA). Hann er svona:

Skilgreining DSM-IV-TR á djúpri geðlægð

Fimm eða fleiri eftirtalin einkenni verða að hafa verið til staðar í a.m.k. hálfan mánuð. Þar af verður eitt þessara fimm einkenna að vera  geðdeyfð eða vansæld.

Hugarástand / hugsanir

Geðdeyfð
Vansæld
Að finnast maður einskis virði eða bera sektarkennd
Einbeitingarskortur, óákveðni
Hugsanir um dauða, sjálfsvígshuganir

Líkamleg einkenni

Breytingar á matarlyst og/eða líkamsþyngd
Svefntruflanir
Breytingar á  athöfnum daglegs lífs /skynhreyfivirkni
Þreyta

Algengustu mælingartækin eru Þunglyndispróf Beck’s (hér er krækt í þýðingu Eiríks Arnar Arnarsonar, á Hirslu Lsp., þetta er eldri útgáfan en nú er notuð aðeins endurskoðuð gerð prófsins) og PHQ-9 (hér er krækt í enska útgáfu því einkaréttur er á íslenskri þýðingu hennar – sem er vel að merkja fáránlegt að mínu mati en kemur efni færslunnar svo sem ekki við). Einnig eru notuð fleiri próf sem ég nennti ekki að fletta upp, þ.á.m. Kvíðapróf þessa sama Beck’s og próf sem er í samræmi við ICD-10 staðalinn (staðal Alþjóðaheilbrigðisstofnunar SÞ, sem er notaður í íslenskri heilsugæslu). Ef lesendur hafa unun af svona prófum þá má finna enn eitt á síðu Landlæknisembættisins.

Öll eru þessi próf margprófuð, þ.e.a.s. menn hafa marglagt þau fyrir mismunandi hópa og reynt að meta próffræðilega eiginleika þeirra og áreiðanleika. Má t.d. lesa sér til um sumt af slíku í: Jakob Smári o.fl. “Mælitæki fyrir þunglyndi fullorðinna sem til eru í íslenskri gerð: Próffræðilegar upplýsingar og notagildi.” Sálfræðiritið – Tímarit Sálfræðingafélags Íslands 13. árg. 2008, bls. 147-169. Hér krækt í skannað pdf-skjal í Hirslu Lsp. (Sömuleiðis er stutt yfirlit yfir svona próf í “Rating scales for depression” á Wikipedia og krækt í nánari upplýsingar um hvert og eitt.)

En eins og kemur fram í hinni ágætu grein Jakobs Smára o.fl.:

Almennt  má segja að þunglyndispróf hafa [svo] orðið til með sálmælingaleg (áreiðanleiki, þáttabygging, forspárréttmæti) fremur en fræðileg viðmið að leiðarljósi. Stundum hefur e.t.v. skort á um viðunandi hugtakalega aðgreiningu t.d. þunglyndis og kvíða við gerð tækjanna … Þetta helgast trúlega af því að skilningur okkar á því sem við erum að mæla er enn sem komið er fremur brotakenndur. Tengsl tækjanna við greiningarkerfi geðraskana eru breytileg og um leið óljóst hver þau ættu að vera þar sem alls ekki er sátt um að líta á greiningarkerfin sem gullinn staðal. (S. 160-161, feitletrun mín.)

Þetta er að mínu viti kjarni málsins: Prófin eru kannski ágæt próffræðilega séð en menn eru ekki vissir um hvað þeir eru að mæla enda hefur sálin verið illmælanleg til þessa. Auk þess er bent á að staðlar (t.d. DSM-IV og ICD-10) eru umdeildir (og þeim ber raunar ekki endilega saman).

En skv. Klínískum leiðbeiningum um þunglyndi og kvíða sem Landspítalinn gaf út í ágúst 2011 (hér er krækt í bæklinginn á vef Lsp.) eru svona próf einmitt mælitækin til að ganga úr skugga um hvort eða hversu þunglyndur sjúklingurinn er.

Sjálfri gengur mér yfirleitt bölvanlega að svara þessum prófum. Má nefna að ég skoraði 5 stig á sjálfprófinu á síðu Landlæknisembættisins núna áðan en er þó helvíti lasin akkúrat núna. Líklega hef ég svarað Þunglyndisprófi Beck’s oftar en ég hef tölu á og finnst það fáránlegt, t.d. þessar tvær staðhæfingar sem maður á að merkja við eftir líðan:

  5. Ég hef ekki sérlega slæma / oft slæma / nær alltaf fremur slæma/ alltaf slæma samvisku.

  7. Ég hef ekki orðið fyrir vonbrigðum með sjálfa mig/ Ég er óánægð með sjálfa mig / Ég er hneyksluð á sjálfri mér / Ég fyrirlít sjálfa mig

Vandamálið er að ég finn sterkt fyrir tilfinningu sem líkist sektarkennd en ég veit ósköp vel að er einungis út af efnaskiptarugli í heila því ég hef ekki gert neitt af mér. Hvernig á ég þá að svara spurningu 5? Og þótt mér líði ömurlega hvers vegna ætti ég að vera hneyksluð á mér eða fyrirlíta mig þegar ég veit vel að mér líður svona af því ég er veik af þunglyndi? Þetta Beck’s próf er svo vitlaust að mér tekst einungis að ljúga til um svörin og gera munnlega grein fyrir hverri lygi fyrir sig af því ég veit hverju verið er að sækjast eftir. Kann að spila inn í að Aaron T. Beck lærði upphaflega sálgreiningu (freudísku fræðin) en snéri sér síðar að hugrænni sálfræðimeðferð … kannski sátu eftir í honum einhverjar hugmyndir um beyglun í dýpstu sálarkimum þunglyndissjúklinga?

Þessi færsla er að verða of löng til að ég geti dekkað sviðið sem blasir við geðsjúklingi innan geðlækningageirans. En það merkilega er að mælitækin eru sálfræðileg, jafnvel byggð á óljósum hugmyndum um sálina og hennar krankleik. Hins vegar er meðferðin yfirleitt talin raunvísindaleg, þ.e.a.s. þegar búið er að greina sjúklinginn er hann settur á lyf. Lyfjaframleiðslan byggir á líffræðilegum upplýsingum, því sem menn telja sig hafa komist að um heilann með raunvísindalegum aðferðum.

Milli greiningaraðferða og hefðbundinnar meðferðar er sem sagt himinn og haf (þótt menn klastri á það einhverjum klínískum stimpli). Þarna á milli lendir sjúklingurinn sem kannski er ekki nógu æfður, nógu leikinn eða bara of heiðarlegur til að skora hátt í greiningunni. Eftir að hafa strippað andlega í þessum greiningarprósess (innifalið í honum er líka “að taka sögu sjúklingsins” og ég get ekki ímyndað mér annað en algerlega huglægt mat sé á þeirri sögu) er næst að kúvenda sér yfir í vísindalega efnafræðilega tilraunakanínu. Talsvert ruglandi, get ég sagt ykkur!

Og haldi einhver að það sé einfaldara að fara til heilsugæslulæknis og fá greiningu á þunglyndi þar bendi ég á glærusjó Kristbjargar Þórisdóttur sálfræðings: Tilfinningavandi í heilsugæslu. Könnun meðal sjúklinga og heimilislækna. (Ótímasett). Þetta eru raunar áróðursglærur fyrir sálfræðimeðferð við “tilfinningavanda” en á 21. glæru kemur fram sú athyglisverða staðreynd að heimilislæknum yfirsést svoleiðis vandi sjúklinga, þ.e. kvíði eða þunglyndi, í 37,5-45,8% tilvika, þar af fór þunglyndi mest fram hjá heimilislæknum. (Svipaðar tölur hef ég séð í amerískum greinum en nenni ekki að fletta þeim upp núna). Þessi staðreynd ein og sér ætti að hvetja fólk sem líður illa andlega  til að fara frekar á bráðamóttöku geðdeildar eða reyna að verða sér úti um tíma hjá geðlækni frekar en að treysta á innsæi, þekkingu eða skilning heilsugæslulækna.

En næst verður sumsé efnafræðin tekin fyrir: Þunglyndislyfin, prófanirnar, aukaverkanirnar, vísindalegu rannsóknirnar sem liggja að baki lyfjunum, forsendurnar sem menn hafa gefið sér fyrir lyfjaþróun o.s.fr. Og spurt: Af hverju virkar þetta dót ekki á mig?