Sviðsrannsókn í þunglyndisfræðum

Eitt af því sem borgar sig að skoða í vangaveltum um þunglyndi, þunglyndislyf og annars konar þunglyndismeðferð er hvar fókus geðlækninga er: Á hvað blína fræðimenn í geðlækningum? Fyrir skömmu rakst ég á sviðsrannsókn (scope review) á umfjöllun um meðferðarþolið þunglyndi (Treatment resistant depression). Ég minnist þess ekki að hafa séð akkúrat þessa aðferð notaða áður en sé í hendi mér hversu miklar vísbendingar aðferðin getur gefið. Í sviðsrannsókn felst að líta yfir sviðið og athuga umfjöllunarefni fræðilegra greina (ólíkt “review”rannsóknum þar sem farið er í saumana á mörgum rannsóknum á einhverju afmörkuðu efni).

Í þessari sviðsrannsókn var leitað í sex gagnabönkum (t.d. Medline, PsycArticles og PsychInfo) að fræðigreinum sem snertu meðferðarþolið þunglyndi. Sviðið var afmarkað við einpóla þunglyndi, greinar með enskum útdráttum, sjúklinga á aldrinum 18-65 ára og útgáfutíma á árunum 2005-2010. Sjá Emily Jenkins og Elliot M. Goldner. Approaches to Understanding and Addressing Treatment-Resistant Depression: A Scoping Review. Depression Research and Treatment 2012.  Hvorugur höfunda státar af gráðufjöld og líklega er þetta vefrit, sem byggir á Creative Commons dreifileyfi, ekki virðulegt ritrýnt rit en ég tel fullvíst að höfundarnir kunni að vel að telja og séu læsir og treysti því niðurstöðum þeirra. Alls fundu þau 345 greinar sem uppfylltu fyrrnefnd skilyrði. Síðan skoðuðu Jenkins og Goldner um hvað greinarnar fjölluðu.

Í ljós kom að stærstur hluti greinanna eða 80% þeirra fjallaði um einhvers konar ráð eða meðferð við sjúkdómnum en í einungis 10% greinanna var reynt að greina ástæður eða hvata þessa vágests, t.d. af hverju gengur svo illa að ráða bót á meðferðarþolnu þunglyndi. Annar tíundipartur snérist um greiningarviðmið og skilgreiningar, helstu stefnur og strauma í meðferð, vangaveltur um hvers lags rannsóknir vantaði o.fl..

Þegar skoðað var hvaða viðmið lágu að baki greinunum eða hvers lags rannsóknarrammi þeim var markaður reyndust yfir 80% greinanna í þessum gagnabönkum byggðar á líffræðilegum forsendum, alls 281 grein. Hægt var að skipa líffræðilegu viðmiðunum og meðferð byggðri á þeim nánar niður: 

• Lyfjameðferð (145 greinar);
• Taugaskurðlækninga eða taugafræðileg meðferð (104 greinar, um raflækningar, segulómunarörvun, skreyjutaugarörvun o.fl.); 
• Greinar sem fjölluðu um mögulegar líffræðilegar orsakir meðferðarþolins þunglyndis (30 greinar sem fjölluðu m.a. um heilamyndatöku og líkamleg mælanleg einkenni sem mögulega tengjast slíku þunglyndi) 
• Greinar sem ekki féllu undir áðurnefnt (2 talsins).

Sá hluti greinanna sem ekki fjallaði um líffræðilegt efni réðist af eftirtöldu: 

Sálfræðilegum viðmiðum, þetta voru 3% greinanna (11 talsins);
Félagsfræðileg viðmið lágu að baki 1% greinanna (2 greinum alls);
Á samþættum viðmiðum byggðust 2% greina í gagnabönkunum (6 greinar), þ.e. um sálfræðilega og líffræðilega meðferð notaða samtímis.
Aðrar greinar voru 13% greinafjöldans (45 talsins), t.d. greinar um skilgreiningu meðferðarþolins þunglyndis, greinar um stefnur og strauma í meðhöndlun þess o.fl.

Höfundarnir fjalla síðan stuttlega um helstu efnisþætti í flokkunum. Í stóra lyfjameðferðarflokknum eru mest áberandi greinar um ýmiss konar stoðlyfjagjöf (augmentation), þ.e.a.s. lyf af ýmsum toga sem gætu mögulega nýst þeim sem ekki ná bata af þunglyndislyfjum eingöngu. Þar er aragrúi greina um fámennar litlar rannsóknir sem menn telja að gefi vísbendingar um gagnsemi einhvers tiltekins lyfs í stoðlyfjagjöf en vantar tilfinnanlega stórar almennilega gerðar rannsóknir, að sögn Jenkins og Goldner. Sem dæmi um stoðlyfjaumfjöllun eru nefndar greinar um gagnsemi Seroquels, litíum, MAO hemla, þríhringlaga geðlyfja, skjaldkirtilsvakahormóna, svæfingarlyfs, sýklalyfs o.fl. Satt best að segja kannaðist ég við margt úr stoðlyfjaflórunni af eigin raun.

Næstvinsælasta þemað, þ.e. greinar sem tengdust taugaskurðlæknisfræði eða taugafræðilegri örvun, einkennist af umfjöllun um gagnsemi einstakra aðferða og mati á áhættuþáttum. Að sögn höfunda eru margar rannsóknir sem greint er frá fámennar, athugun á hvernig þátttakendum hefur reitt af stendur of stutt og niðurstöðum sumra rannsókna ber ekki saman.

Meirihluti þeirra ellefu greina sem byggðu á sálfræðilegum viðmiðum snérust um gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við meðferðarþolnu þunglyndi. Niðurstöðum úr þeim tveimur sem flokkaðar voru sem félagsfræðilegar bar ekki saman (í annarri var útkoman sú að áföll á lífsleiðinni tengdust meðferðarþolnu þunglyndi, í hinni kom út að engin tengsl væru milli áfalla og meðferðarþolins þunglyndis). Ég hirði ekki um að rekja aðra umfjöllun en mæli með grein Jenkins og Goldner hafi menn áhuga á þessu rannsóknarefni.

Meginniðurstaða höfunda þessarar sviðsrannsóknar er auðvitað sú að áherslan á lyfjameðferð við meðferðarþolnu þunglyndi yfirskyggi sviðið. Greiningin “meðferðarþolið þunglyndi” byggist einmitt á að svoleiðis þunglyndi svarar ekki þunglyndislyfjagjöf. Lyfjaáherslan beri vott um líffræðilega smættun – að sjónarhorn í geðheilbrigðisfræðum sé bjagað og veiti ekki nægilegt svigrúm til að gefa félagslegum og sálfræðilegum kveikjum sjúkdómsins almennilegan gaum, segja Jenkins og Goldner