Aðalrannsóknarspurningin í Suðurnesjamannarannsókninni 2004, sem ég hef fjallað um í undanförnum færslum, var hversu vel þrír mælikvarðar á þunglyndi (spurningalistar) féllu að geðlæknismati sem byggði á greiningarlykli DSM-IV í viðtölum við þunglynda karla (Sigurdsson o.fl., 2013). Í síðustu færslu var gerð grein fyrir mælikvörðunum og bent á hveru óáreiðanlegt plagg DSM-IV er vegna fjárhagslegra tengsla semjenda þess við lyfjafyrirtæki.
Viðtalstækni geðlæknanna byggði á úreltri fyrirmynd
Hálfstaðlaða (semi-structured) viðtalstæknin sem geðlæknarnir tveir í rannsókninni beittu til greina þunglynda Suðurnesjamenn hafði að fyrirmynd rannsókn sem gerð var á Gautaborgarbúum á níræðisaldri, af báðum kynjum, árið 1987, þar sem kannað var algengi geðrænna sjúkdóma skv. greiningarmerkjum DSM-III (Skoog o.fl., 1993). Hálfstaðlaða viðtalstæknin sem Skoog beitti fólst í spurningum í þessari röð: Um sjúkdóma og áföll í lífi sænsku öldunganna og fjölskyldu þeirra, um flogaveiki, hjartaáföll, áfengisneyslu, sögu um geðræna sjúkdóma fyrr á ævinni, elliglöp og geðræna sjúkdóma hjá nánum ættingjum, hugsanir um dauðann og sjálfsvíg, geðræn sjúkdómseinkenni síðustu mánuðina fyrir viðtalið, virkni í kynlífi og svefnmynstur. (Í þessari endursögn er örfáum spurningum sleppt.)
Það er dálítið einkennilegt að hafa viðtalstækni sem byggð var á úreltum geðgreiningarlykli og beitt á mjög ólíkan hóp viðmælenda að fyrirmynd í Suðurnesjamannarannsókninni. Mögulega skýrist það af því að þessi sami Skoog var aðalleiðbeinandi í doktorsverkefni annars geðlæknisins. Raunar voru báðir geðlæknarnir doktorar í geðheilsu gamalmenna, sem og heimilislæknirinn sem vann að Suðurnesjamannarannsókninni, öll útskrifuð frá Gautaborgarháskóla á fárra ára millibili, svo kannski var akkúrat þessi rannsókn á öldungunum í Gautaborg þeim vel kunn.
Af vísindalegri nákvæmni var þátttakendum í rannsókninni á Suðurnesjum fækkað stig af stigi uns eftir voru 38 karlar, s.s. rakið var í færslunni Vísindaleg rannsókn á þunglyndi karla. 14 þeirra dæmdu geðlæknarnir þunglynda (hér eru þessir 2 með óyndi meðtaldir) en 24 þeirra lausa við þunglyndi. Í töflu 1 í greininni sem ég hef verið að fjalla um undanfarið, Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study (Sigurdsson o.fl., 2013) koma fram upplýsingar sem snerta skor á mælikvörðunum sem notaðir voru o.fl. Samanburður við töflu 2 í sömu grein sýnir hins vegar að upplýsingar skortir um ýmist 1 eða 2 þátttakendur þegar að þessu sama skori kemur (á BDI og GMDS spurningalistunum). Mér finnst óskiljanlegt að þessa sé ekki getið í töflu 1 og er þessi ónákvæmni síst til þess fallin að auka trú á vísindaleg vinnubrögð í ritun greinarinnar. (Það að glutra niður gögnum sem tengjast beint aðalrannsóknarspurningu rannsóknarinnar er svo kapítuli út af fyrir sig.)
Hvernig bar mælikvörðunum saman við álit geðlæknanna byggt á viðtölum?
Í stuttu máli sagt bar niðurstöðum þessa illa saman. Sem dæmi má nefna að að meðalskor óþunglyndra á BDI-kvarðanum var 10.1 (staðalfrávik 7.3) og meðalskor þunglyndra á sama kvarða var 17.3 (staðalfrávik 6.2). 14-19 stig á BDI-II gefa vísbendingar um vægt þunglyndi en ítrekað skal að í Suðurnesjamannarannsókninni var einungis leitað að alvarlegu þunglyndi (og óyndi). Staðalfrávikið er það stórt að meðaltalið segir tæpast hvernig dæmigerðir einstaklingur í hópunum eru. Samanburð á grundvelli meðaltals innan hópa verður því að taka með hæfilegum fyrirvara.
GMDS-kvarða niðurstöðurnar voru í svipuðum dúr og BDI-II niðurstöðurnar en MADRS mældi hins vegar gífurlegan mun á hópunum tveimur. (Í síðustu færslu var fjallað ítarlega um þessa mælikvarða, sjá Vísindaleg huglægni í mælingu þunglyndis.)
Ályktunin sem greinarhöfundar draga af þessu er:
“In the present data, the GMDS and BDI reported false positive cases, given that the semi-structured psychiatric interview is the golden standard, while the MADRS scale was too conservative. These inconsistencies could be explained by the fact that the MADRS is assessed by trained interviewers.”
(Sigurdsson o.fl., 2013, s. 150).
Í stuttu máli sagt telja greinarhöfundar sem sagt að það hafi verið lítið að marka sjálfsmatskvarðana og kvarðann sem heilbrigðisstarfsmaður fyllti út. Hið eina sem er marktækt til að greina þunglyndi er “hið gullna viðmið”, þ.e. hálfstaðlað viðtal geðlæknis.
Hvernig bar lyfjanotkun og sjúkdómsgreiningu saman?
Svo sem kom fram í færslunni Sjö melankólískir Suðurnesjamenn skilaði mæling kortisóls í munnvatnssýni einungis marktækum niðurstöðum hjá helmingi þunglyndisgreindu karlanna og var skýringin talin sú að hinn helmingurinn tók geðlyf og þunglyndislyf. Í greininni kemur ekki fram hver geðlyfin (psychotropics) voru né hvort þunglyndislyf (antidepressants) voru innifalin í flokknum geðlyf eða talin sem sérstakur flokkur, sem er auðvitað aðfinnsluvert í ritrýndri grein.
Þótt nefnt sé að geðlyfja- og þunglyndislyfjanotkun hafi verið marktækt algengari hjá þeim sem voru greindir talsvert þunglyndir með hið gullna viðmið, geðlæknaviðtölin, að vopni er ekkert gert úr þeirri staðreynd að tæp 17% hinna gersamlega óþunglyndu brúkuðu geðlyf og 12.5% þeirra tóku þunglyndislyf. Leikmaður spyr sig auðvitað af hverju svo hátt hlutfall óþunglyndra karlmanna á Suðurnesjum át þunglyndislyf fyrir áratug en því er s.s. ósvarað. Mögulega er það vegna þess sem gefið er í skyn, að geðlæknarnir sem tóku þátt í rannsókninni hyggist skrifa sérstaka grein um sínar niðurstöður. Þegar/ef hún birtist verða niðurstöðurnar löngu úreltar því nú er liðinn áratugur frá rannsókninni og margt sem hún byggðist á er ekki lengur brúkað, ályktunum sem dregnar eru um serotónín-búskap og þunglyndi hefur verið varpað fyrir róða o.s.fr. Fyrir svo utan það að þau gögn sem týndust/vantar, svo sem áður var nefnt, draga mjög úr áreiðanleika niðurstaðnanna.
Er þunglyndi karla vangreint?
Þessari spurningu er nánast ómögulegt að svara. Ástæðan fyrir því er að hugmyndir geðlækna um hvað sé þunglyndi breytast með hverri nýrri útgáfu DSM. Þær hugmyndir hafa svo margföldunaráhrif meðal annarra heilbrigðistétta og almennings. Nú er svo komið að í sama sjúkdómspakkanum, kölluðum þunglyndi, má finna allt frá fárveikum melankólíusjúklingum sem varla komast fram úr rúminu upp í fólk sem telur sig eiga rétt á meiri hamingju en það telur sér hafa hlotnast í lífinu eða lífsleiðar nöldurskjóður af öðru tagi. Skilgreiningin á “þunglyndi” er orðin svo víð að það er ekkert gagn að henni nema til að ýta undir fordóma.
Þeim sem hafa sérstakan áhuga á að lesa um þá algengu fordóma geðlækna og starfsfólks á geðsviði um að þunglyndi sé miklu algengara meðal kvenna en karla er bent á tvo fyrirlestra eftir Arnþrúði Ingólfsdóttur:
“Við erum með aðeins viðkvæmari heila”. Tengsl hins líffræðilega og sálfélagslega í orðræðu geðlækna (Arnþrúður Ingólfsdóttir, 2010) og Staðreyndir lífsins.“ Orðræða geðlækna um tvöfalt tíðara þunglyndi kvenna (Arnþrúður Ingólfsdóttir og Gloria Wekker, 2010).
Þeim sem hafa almennan áhuga á hvernig svona goðsagnir og fordómar verða til, þ.e. að konum hætti meir til þunglyndis er körlum er bent á færslu mína frá 17. mars 2013, Þjóðsagnir um þunglyndi og konur, og að lesa sér til í aðalheimild hennar sem er vönduð yfirlitsgrein.
Ofangreindar heimildir benda til þess að (raunverulegt) þunglyndi sé álíka algengt meðal karla og kvenna. Mögulegt er að þunglyndi karla sé vangreint en það er þá vegna fordóma geðheilbrigðiskerfisins og trúar starsmanna þess á þjóðsagnir og goðsagnir í stað vísinda.
Þær einu tvær ástæður sem mér detta í hug fyrir birtingu tveggja greina og boðaðri þriðju grein, um þessa Suðurnesjamannarannsókn, sem gerð var fyrir áratug og virðist ekki hafa verið vandað til, s.s. ég hef rakið í þessari og fyrri bloggfærslum, er að einhvern höfundanna vanti punkta til að ljúka námi eða ná framgangi í starfi; Hin ástæðan kann að vera að styðja við markaðssetningu þunglyndislyfja á sviðum sem enn eru illa nýtt, sem eru einkum meðal karla og barna. Eftir því sem betur kemur á daginn að þunglyndislyf nýtast ekkert við þunglyndi (nema í undantekningartilvikum) er auðvitað mikilvægara fyrir lyfjarisana að finna fyrir þau ný not og fiska á nýjum miðum.
Heimildir
Arnþrúður Ingólfsdóttir og Gloria Wekker. (2010). Staðreyndir lífsins.“ Orðræða geðlækna um tvöfalt tíðara þunglyndi kvenna. Þjóðarspegillinn. Rannsóknir í félagsvísindum XI. Erindi flutt á ráðstefnu í október 2010. Félagsvísindastofnun Háskóla Íslands, Reykjavík. Ritstjóri: Silja Bára Ómarsdóttir. Krækt er í greinina á Academia.edu en hana má einnig nálgast á rafrænu formi á Skemmunni.
Arnþrúður Ingólfsdóttir. (2010). “Við erum með aðeins viðkvæmari heila”. Tengsl hins líffræðilega og sálfélagslega í orðræðu geðlækna. Fyrirlestur hjá Rannsóknarstofu í kvenna- og kynjafræðum 23.09.’10. Academia.edu
Sigurdsson, B., Palsson, S. P., Johannsson, M., Olafsdottir, M., & Aevarsson, O. (2013). Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study. Nordic journal of psychiatry 67(3), s. 145-152.
Skoog, I., Nilsson, L., Landahl, S., & Steen, B. (1993). Mental disorders and the use of psychotropic drugs in an 85-year-old urban population. International Psychogeriatrics, 5(01), 33-48.