Skurðaðgerðir og aðrar aðgerðir í eða við þrenndarhnoða

Þetta er 4. færsla í færsluröð um þrenndartaugarverk/vangahvot. Fyrri færslur eru, í tímaröð:

1. Þrenndartaugabólga eða vangahvot;
2. Lyfjameðferð við þrenndartaugabólgu;
3. Þrenndartaugin og inngrip gegn þrenndartaugabólgu

5. Þrenndartaugarverkur/vangahvot: Saga orðanna

og ein söguleg færsla, Konustráið hans Péturs og greifynjan af Norðimbralandi

Aðgerðir í eða við þrenndarhnoða

Aðgerðir í eða við þrenndarhnoða eru oftast kallaðar percutaneous procedures á ensku því percutaneous þýðir að stungið er gegnum húð.

Þessar aðgerðir eiga að það sammerkt að stungið er nál um vanga nálægt munnviki, gegnum sporgat fleygbeins (foramen ovale ossis sphenoidalis) og allt upp í þrenndarhol, þar sem þrenndarhnoðað er. Síðan er hnoðað skaðað. Sjúklingurinn er ýmist deyfður eða svæfður, í sumum tilvikum vakinn öðru hvoru meðan á aðgerð stendur. Stundum geta sjúklingar farið heim samdægurs, stundum dvelja þeir yfir nótt á spítala.

Myndin hér til hliðar er tekin úr Anthonty H Wheeler o.fl. (2015.) Therapeutic Injections for Pain Management. Medscape.

Á myndinni fyrir neðan sést kannski betur hvernig farið er að því að komast að þrenndarhnoðanu og skaða það. Hún er tekin úr A Review of Percutaneous Treatments for Trigeminal Neuralgia (3. mars 2014.) NEUROSURGERY BLOG. Neurosurgery Department. La Fe University Hospital. Valencia, Spain.

Aðferðir til að skaða þrenndarhnoðað eru ýmiss konar. Nefna má:

* Innsprautun eimaðs glýseríns í hnoðað (percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy, oft skammstafað PRGR eða bara GR): Sprautunál er stungið gegnum vanga upp í þrenndarhol og það fyllt af vatnsleysanlegu skuggaefni, síðan er tekin nákvæm röngtenmynd. Skuggaefnið er sogað aftur upp og glýseríninu sprautað á réttan stað meðan fylgst er með í skanna. Sjúklingurinn situr uppréttur í þessari aðgerð og þarf sitja kyrr í tvær klukkustundir meðan glýserínið etur sundur þann hluta taugarinnar eða þrenndarhnoðans sem á að eyðileggja.¹ Minnkun sársauka verður hraðast vart sé þessari aðferð beitt.²

*Sköddun hnoðans með brennslu (radiofrequency rhizotomy er þessi aðgerð kölluð á ensku, oft skammstöfuð PRFT, ef notaður er riðstraumur, eða RFT, ef notaður er jafnstraumur): Stungið er gegnum vanga upp í þrenndarhol á sama hátt og lýst var hér að ofan en í þessari aðgerð eru rafsegulbylgjur notaðar til að brenna og skaða þann hluta þrenndarhnoðans sem þurfa þykir. Sams konar aðgerð með notkun línuhraðals í stað rafsegulbylgja þykir lofa góðu.

Af þeim aðgerðum sem gerð er með stungu gegnum húð er sköðun með rafsegulbylgjum talin skila minnstum árangri, þ.e.a.s. sársauki hverfur, að meðaltali, einungis í 3 ár.³

*Sköddun hnoðans með blöðru (Percutaneous balloon microcompression, PBM eða PBC): Stungið er um vanga með sérstöku áhaldi í nálinni og allt upp í þrenndarhol. Síðan er blásin upp blaðra sem falin er í áhaldinu og hún látin falla að þeim hluta þrenndarhnoðans sem skaða á. Blaðran þrýstir stöðugt á þrenndarhnoðað og veldur á því skemmdum.³

Í löngu myndbandi sem krækt er í hér að neðan má sjá seinni tvær aðgerðirnar framkvæmdar og hlusta á spjall taugaskurðlækna um kosti og galla hvorrar um sig. Krækt er í myndbandið á YouTube en þar verður það einungis aðgengilegt tímabundið. Hægt verður að horfa á það áfram á vef Aaron Cohen-Gadol, The Neurosurgical Atlas, en til þess þarf að skrá sig inn á vefinn (sem er ókeypis). Hér er bein slóð á myndbandið þar.

Myndband sem sýnir sköddun þrenndarhnoða með brennslu og með blöðru, á YouTube.

Rannsóknir á þessum aðferðum hafa nær eingöngu mælt minnkun sársauka en ekki tekið til lífsgæða sjúklinga eftir aðgerð. Svo virðist sem allt að 90% þeirra losni strax við sársauka en það er skammgóður vermir því að 5 árum eða skemur eftir aðgerð (fer eftir aðferðinni) eru um 50% sjúklinga í sömu sporum og fyrir aðgerð. Þessar aðgerðir má þó endurtaka.

Af því allar miða þær að því að skaða þrenndarhnoðað eða aðalgreinar þrenndartaugar við þrenndarhnoða fylgja þeim óhjákvæmilega talsverðar aukaverkanir, aðallega tilfinningaleysi í andlitinu í misjöfnum mæli. Allt að 4% sjúklinga fá alvarlega aukaverkun sem kölluð er anesthesia dolorosa; hún lýsir sér þannig að hluti andlits verður algerlega dofinn en jafnframt fylgir mikill sársauki í dofna hlutanum. Ef aðgerðin miðar að því að skaða augntaugina getur hún haft í för með sér dofa á hornhimnu auga og hornhimnubólgu.⁴

Skurðaðgerðir

*Skurðaðgerð með Gamma-hníf (Gamma knife surgery, einnig nefnd stereotactic radio-surgery á ensku, oft skammstafað GKS):
Þetta er í rauninni ekki skurðaðgerð því ekkert er skorið í sjúklinginn heldur er svæði við heilastofn skaðað með geislun. Sjúklingar geta farið heim strax eftir aðgerðina eða samdægurs. Í gammahnífs-aðgerð er festur hjálmur eða grind á höfuð sjúklings sem nýtist bæði sem hnitakerfi og festing meðan geislað er. Gammageislum er beint að rót þrenndartaugar þar sem hún gengur úr heilbrú í aftari kúpugróf og ákv. hluti hennar eyðilagður. Geislun með gamma hníf er unnt að beina með mikilli nákvæmni.

Traustar rannsóknir á gagnsemi liggja ekki fyrir. Sjúklingar finna ekki strax bata heldur líða vikur eða mánuðir uns áhrif koma í ljós. Sama gildir um aukaverkanir, sem eru aðallega dofi í andlitshlutum. Þær eru því miður algengar; á bilinu 9-20% sjúklinga finna verulega fyrir aukaverkunum ári eftir aðgerðina. ^{5, ₆}

Á myndinni hér að ofan sést sjúklingur á leið í gamma-hnífs aðgerð. Honum er síðan rennt inn í tæki sem beinir gammageislunum eftir hnitum í hjálmi á réttan stað. Myndin er tekin af  Trigeminal neuralgia & Acoustic neuroma. (e.d.) Rancan: Gamma Knife.

*Þrýstingsminnkun æða(r) (Microvascular decompression, skammstafað MVD, stundum kölluð Jannetta procedure) er meiri háttar skurðaaðgerð sem ólíkt hinum aðgerðunum sem upp hafa verið taldar miðar ekki að því að skaða þrenndartaugina. Þessi aðgerð skilar langbestum árangri, um 75% sjúklinga finna ekki fyrir neinum sársauka 5 árum eftir aðgerðina, að sögn, ⁷ og um helmingur þeirra sem skornir hafa verið upp eru einkennalausir í 12-15 ár.⁸

Þetta er smásjáraðgerð sem er þannig gerð að höfuðkúpan er opnuð með því að saga lítið gat (u.þ.b. 3 cm í ummál) í stikilsbein (aftari hluta gagnaugabeins aftan við eyra, pars mastoidea ossis temporalis). Heilabastið (dura mater, ysta himna heilans) er dregið frá svo þrenndartaugin blasir við og hægt er að sjá hvort æð eða æðaflækja þrýstir á taugina þar sem hún gengur úr heilabrú (pons). Æðarnar eru ýmist slagæðar eða bláæðar og þrýstingur frá æð getur valdið því að mýli (taugaslíður) þrenndartaugar slitnar, sem er þá talið orsök sársaukans. Ef kemur í ljós að sú er raunin er trefjapúða úr tefloni komið fyrir milli taugar og æða(r).⁹ Smám saman mun taugin jafna sig, þ.e.a.s. nýtt mýli vex og sársaukinn hverfur. Gatinu á höfuðkúpunni er lokað með titanium-stykki.

Að sjálfsögðu er þessi aðgerð gerð í svæfingu og sjúklingur dvelur nokkra daga á sjúkrahúsi. Verkir vegna skurðsins sjálfs geta varað lengi.

Skurðsár eftir MVD-aðgerð

Að sögn fæst bestur bati með þessari aðgerð, þ.e. að meðaltali voru 73% sjúklinga einkennalausir í 5 ár. Eins og aðrar meiriháttar skurðaðgerðir getur þessi haft bana í för með sér. Dánartíðni af völdum hennar er áætluð 0,2-0,5%. Alvarlegar aukaverkanir geta verið blæðingar, leki heila-og mænuvökva, heilahimnubólga af völdum veira, meiriháttar sýkingar í kjölfar aðgerðar, varanlegt heyrnarleysi þeim megin sem aðgerðin var gerð (í um 4% tilvika) og tvísýni (að sjá tvöfalt) sem gengur til baka (í um 10% tilvika).¹⁰

Bent hefur verið á að rannsóknum á bata sem hlýst af þessari aðgerð sé talsvert ábótavant svo e.t.v. ætti að taka tölum um ágætan árangur með fyrirvara.¹¹

Á upplýsingasíðu fyrir sjúklinga, microvascular decompression (mvd) (2.2013.) Mayfield Clinic & Spine Institute. Cinnciati, Ohio, má sjá aðgerðina útskýrða í huggulegum teiknuðum myndum.

En einnig eru til myndbönd af aðgerðinni, sem viðkvæmir ættu að sleppa því að horfa á. Hér er bent á tvö slík á YouTube:

Operacion del Trigemino (Perú) por Dr Mauro Segura (24. júní 2014.)

Þetta myndband er vandlega klippt og einkennilegur tónlistarsmekkur miðað við efni myndbandsins er áberandi. En hér má sjá hvernig aðgerðin er framkvæmd, frá upphafi til enda.

Right Trigeminal Neuralgia M V D unedited clip by Prof Aadil Chagla Transposition of the SCA loop (13. júní 2015.)

Þetta myndband er óklippt og sýnir hvernig mið-hjarnaslagæð (arteria cerebri media) er hnikað til svo hún liggi ekki ofan á þrenndartauginni og síðan hvernig teflon-púða er komið fyrir ofan á þrenndartauginni til að koma í veg fyrir að allt fari í sama far aftur. Myndbandið er frekar langt enda sýnir það þennan hluta aðgerðar á rauntíma.

Því hefur verið haldið fram til þessa að dæmigerð þrenndartaugabólga (TN1) stafi oftast (jafnvel í allt að 95% tilvika) af þrýstingi á þrenndartaug þar sem hún gengur úr heilabrú (heilastofni) eða þar í grennd. Ennfremur hefur því verið haldið fram að í flestum tilvikum sé þessi þrýstingur vegna æða(r) sem liggi þétt að tauginni og þrýsti á hana.¹² Þetta hafa einmitt verið meginrökin fyrir að beita skurðaðgerðinni þrýstingsminnkun æða(r) (MVD).

En nú hefur komið á daginn að æða(r)skýringin er alls ekki eins afdráttarlaus og haldið hefur verið fram. Skv. nýrri danskri rannsókn kom í ljós að í einungis helmingi úrtaks sjúklinga sem Dansk Hovedpinecenter hafði greint með dæmigerðan þrenndartaugarverk sást æð þrýsta verulega á þrenndartaug þeim megin sem verkurinn var, í háþróuðu segulómtæki (MRI). Í sömu rannsókn kom og fram að mjög oft þrýsti æð á þrenndartaug þeim megin andlits sem var einkennalaus. Ályktunin sem dönsku fræðimennirnir draga af þessu er að æð sem þrýstir lítillega á þrenndartaug sé líklega líffræðilegt afbrigði sem hvorki valdi né segi fyrir um sjúkdóminn dæmigerðan þrenndartaugarverk nema í undantekningartilvikum.

Að vísu mátti stundum greina miklu þyngri þrýsting æðar (oftast slagæðar) þeim megin sem þrenndartaugarverkurinn var, í þeim helmingi sjúklinga þar sem æð sást þrýsta á þrenndartaugina.Og Danirnir telja að þegar svo háttar til muni skurðaðgerðin þrýstingsminnkun æðar örugglega bæta dæmigerðan þrenndartaugartaugarverk mjög.

Gallinn er sá, að þeirra mati, að þótt æð sjáist á segulómmynd (MRI scan) þrýsta á þrenndartaug, sama hvar eða hvers konar æð það er, sé ekki hægt að nota slíkt sem sjúkdómsgreiningartæki fyrir dæmigerðan þrenndartaugarverk. Segulómmynd getur einungis komið að gagni til að útiloka þrenndartaugarverk 2 (symtomatic trigemingal neuralgia – ath. að það mikill ruglingur á hugtökunum TN 2 og ódæmigerðum þrenndartaugarverk).¹³

Þessi niðurstaða Dananna kann að skýra að í stöku tilvikum er gert taugarúrnám (neurectomy) í svona skurðgerð ef kemur í ljós að engin æð þrýsti á þrenndartaugina. Úrnámið er gert nálægt heilastofni og veldur meira og langvarandi (jafnvel eilífu) tilfinningaleysi í andliti en taugarúrnám úr taugagrein þrenndartaugar (sjá um jaðaraðgerðir í síðast í færslunni Þrenndartaugin og inngrip við þrenndartaugabólgu).¹⁴

Að lokum er rétt að geta þess að til skamms tíma var talið að skurðaðgerðir á borð við þrýstingsminnkun æða(r) (MVD) er gagnaðist helst þeim sjúklingum með dæmigerðan þrenndartaugarverk sem fá sársaukaköst með hléum á milli en eru ekki haldnir stöðugan sársauka. Sömuleiðis gagnast hún betur þeim sem eru með skýr einkenni frá aðalgreinum þrenndartaugar en ekki dreifðan sársauka um andlitið.¹⁵

Yfirleitt var talið að skurðlækning (MVD eða þverskurður taugarótar) gagnist ekki sjúklingum með þrenndartaugabólgu 2 (TN2).¹⁶

Ég reikna með að skrifa eina færslu enn um þrenndartaugarverk. Sú færsla verður um orð og orðanotkun um sjúkdóminn á íslensku og ensku í sögulegu samhengi. Þrenndartaugabólga, sem ég hef notað í þessum færslum, er t.d. ekki gott orð því engin er bólgan, fremur en í vöðvabólgu. En ég get því miður ekki leiðrétt fyrirsagnir í færslum því það ylli ruglingi í leitarvélum á Vefnum.

Heimildir sem vísað er til

1 Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

2 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

3 Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

4 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

5 Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

6 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

7  Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

8 Trigeminal Neuralgia Fact Sheet. (2013). National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH bæklingur nr. 13-5116. Síðast uppfærður á vef 27. júlí 2015.

9 Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

10 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

11. Zakrzewska JM, og Lopez BC. (2003.) Quality of reporting in evaluations of surgical treatment of trigeminal neuralgia: recommendations for future reports. Neurosurgery 53, s. 110-20. Aðgengilegt á vef TNA í Bretlandi.
og
Akram H o.fl. (2013.) Proposal for evaluating the quality of reports of surgical interventions in the treatment of trigeminal neuralgia: the Surgical Trigeminal Neuralgia Score. Neurosurgical Focus. Journal of Neurosurgery 35(3), s. 1-9. Aðgengilegt á vef.

12 Causes of trigeminal neuralgia. (2014.) NHS choices. NHS.uk.

13 Maarbjerg, Stine o.fl. (2015.) Significance of neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia. Brain: A Journal of Neurology 138(2), s. 311-319. Aðgengilegt á vef

14 Trigeminal Neuralgia Fact Sheet. (2013.) National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH bæklingur nr. 13-5116. Síðast uppfærður á vef 27. júlí 2015.

15 Burchiel, K. J. o.fl. (2014.) Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

16 Trigeminal Neuralgia Fact Sheet. (2013.) National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH bæklingur nr. 13-5116. Síðast uppfærður á vef 27. júlí 2015.