Steindór og Vilhjálmur um örorku og geðlyf: Athugasemd

Núna er voða mikið í tísku að vit fyrir öðrum og segja öðrum hvað þeir eigi að gera og hvernig þeir eigi að hugsa. Angi af þessu eru fasískir tilburðir til að stjórna klæðaburði kvenna (aðallega) á ýmsum aldri. Annar angi er stanslaus áróður velmeinandi fólks gegn geðlyfjum og tjáning geðvondra um öryrkja, auðvitað ekki hvað síst horn í síðu geðsjúkra öryrkja. Það væri í rauninni ofsalega huggulegt ef þetta fólk, sem alltaf hefur vit á hvað aðrir eiga að gera, hvernig þeir eiga að haga sér og hvernig þeir eiga að hugsa, myndi kannski eilítið snúa sér að sjálfu sér og uppeldi á sér.

Í hópi velmeinandi manna eru þeir Steindór J. Erlingsson og Vilhjálmur Ari Arason. Þeir tjá sig báðir um örorku og geðlyf í dag en virðast ekki hafa kynnt sér þau mál sérlega vel heldur grípa á lofti klisju hér og klisju þar og draga af þeim þá ályktun að geðlyf séu til lítils gagns og örorku af völdum geðsjúkdóma sé betra að leysa á annan máta, eða eins og Vilhjálmur Ari orðar það: “Skynsamlegast er að verkalýðsfélögin og starfsmannasamböndin komi þessu fólki [hann reiknar með að þunglyndi og kvíðaraskanir stafi að hluta til af atvinnuleysi] strax til hjálpar með boði um starfsendurhæfingu og mati sem byggist á fjölþáttaendurhæfingu, sálfræðihjálp, félagsráðgjöf og sjúkraþjálfun. Ef myndarlega er staðið að þessu verkefni mætti komast hjá örorku vegna kvíða og þunglyndis í mörgum tilfellum og sem virðast svo allt of algengar sjúkdómsgreiningar í dag.” (Feitletrun er mín. Það er dálítið ótrúlegt að sjá starfandi heimilislækni láta þetta út úr sér á prenti, ég viðurkenni það.)

Steindór fer vægar í sakirnar, notfærir sér viðtengingarhátt og “hvort” og “mögulega” til að koma sínum áróðri á framfæri: “Þegar þessi niðurstaða er höfð í huga er eðlilegt að spyrja hvort að langvarandi neysla geðlyfja geti mögulega aukið vanda þeirra sem kljást við geðraskanir. Bandaríski rannsóknablaðamaðurinn Robert Whitaker svarar þessari spurningu játandi í bókinni Anatomy of an Epidemic sem út kom á síðasta ári. Það er ekki að ástæðulausu því á undanförnum tuttugu árum hefur örorka vegna geðraskana þrefaldast í Bandaríkjunum á sama tíma og ávísun geðlyfja hefur aukist gríðarlega. Bók Whitakers, sem er vel rökstudd, hefur komið af stað hörðum deilum í Bandaríkjunum enda finnst mörgum geðlæknum hann vega að starfsheiðri þeirra.” [Feitletrun er mín. Í rauninni er stutti pistillinn hans Steindórs fyrst og fremst purkunarlaus auglýsing fyrir fyrirlestur þessa amríska höfundar.]

Báðir þeir velmeinandi vitna í heimildir máli sínu til stuðnings en sleppa því að geta mögulegra skýringa sem ýmist eru listaðar eða ekki listaðar í þessum heimildum. Mig langar að benda á nokkrar – margar úr einmitt sömu greinum og þeir Vilhjálmur og Steinþór vitna í.

Sigurður Thorlacius  (fyrrum yfirlæknir TR) og Sigurjón B. Stefánsson skrifa grein sem heitir “Algengi örorku á Íslandi 1. desember 2002” í Læknablaðið 1. tbl. 90. árg. 2004  Þar kemur fram að: “Ef horft er til fyrstu sjúkdómsgreiningar á örorkumati sem meginforsendu örorku, þá eru algengustu forsendur örorku á Íslandi í desember 2002 geðraskanir og stoðkerfisraskanir. Niðurstöður frá Noregi, Svíþjóð og Stóra-Bretlandi eru sambærilegar (21, 22, 26). Á Íslandi hefur algengi örorku vegna geðraskana aukist verulega hjá báðum kynjum frá því árið 1996 og geðraskanir eru algengasta orsök örorku. Því væri vert að skoða örorku vegna geðraskana nánar.” Þetta rekja þeir að hluta til hins fræga örorkumatsstaðals sem TR tók upp 1999 og  gefa í skyn sem  helst ráð gegn fjölgun öryrkja að trúa ekki vottorðum annarra lækna heldur einungis lækna TR (vísa í samanburð við Bretland og segja: “Þar hefur mun stærri hluti umsækjanda verið boðaður í viðtal og skoðun hjá lækni á vegum tryggingastofnunarinnar heldur en hér, þannig að matsferlið hefur þar verið hlutlægara. Frá og með mars 2003 hefur hins vegar verið mun algengara en áður hér á Íslandi að umsækjendur um örorkubætur séu boðaðir í viðtal og skoðun hjá lækni. Forvitnilegt verður að sjá hvort það kemur til með að hafa áhrif á tíðni örorku hér.”) [Feitletrun er mín.]

Aftur á móti kemur skýrt fram í grein sömu höfunda sem þeir skrifuðu í Geðvernd árið eftir (sjá Lyndisraskanir og örorka. Geðvernd 2005, 34(1):41-2) að Tryggingastofnun flokkar þroskaheftingu með geðröskunum. Þeir telja upp algengi örorku vegna mism. geðraskana, í prósentum af fjölda Íslendinga (dálítið skrítin framsetning finnst mér) og stærstu flokkarnir eru:

• Lyndisraskanir: Konur: 0,99 ;  Karlar, 0,40
• Þroskahefting: Konur: 0,42  ;  Karlar 0,44
•  Geðklofi og hugvilluraskanir: Konur: 0,25 ; Karlar:  0,29
  (Sjá töfluna “Algengi örorku vegna mismunandi geðraskana 1. desember 2002” í fyrrnefndri grein.)

Þannig að í hópi 1245 nýrra öryrkja á aldrinum 16-66 ára, sem áttu á bótum frá TR, árið 2003, var “geðröskun” fyrsta greining hjá 320 og þar af lyndisröskun fyrsta greining hjá 142.

Niðurstaða Sigurðar og Sigurjóns er: Þrátt fyrir ný og betri meðferðarúrræði fer örorka af völdum geðraskana vaxandi. Til að ráða bót á ástandinu þurfi fyrst og fremst félagslegar úrbætur. Sjálf sé ég ekki að félagslegar úrbætur dragi stórkostlega úr algengi þroskaheftingar eða geðsjúkdóma og geðraskana en e.t.v. eiga höfundar við að aðrir en TR gætu haldið fólki með “geðröskun” uppi.

Í nýjustu grein þeirra félaga, Sigurðar Thorlacius og Sigurjóns B. Stefánssonar, sem þeir skrifa í félagi við Stefán Ólafsson og Kristin Tómasson, kemur fram að fjöldi þeirra sem þiggur örorkubætur frá TR vegna geðrænna- og hegðunarraskana hafi aukist úr 14% kvk. örorkuþega í 30% og úr 20% karlkyns örorkuþega í 35%, á árabilinu 1990-2007. (Sjá “Increased incidence of disability due to mental and behavioural disorders in Iceland 1990–2007” í Journal of Mental Health, apríl 2010, 19.árg, 2.tbl, s. 176-183.) Því miður hafa alþýðukonur einungis aðgang að útdrættinum svo mér er ekki ljóst hvort enn er verið að telja þroskahefta með, inni í þessum prósentutölum.

Skýringar í þetta sinn eru fjölþættar, t.d. aukin áfengis- og vímuefnaneysla auk fjölgunar í ýmsum flokkum hegðunarraskana. Líklegast skýringin er talin sú að breyttar þjóðfélagslegar aðstæður fái fólk til að sækja um örorkustyrk v. geðrænna raskana fyrr en áður.

Ef við snúum okkur að lyfjanotkun vegna geðrænna sjúkdóma og raskana er ljóst að neysla geðlyfja hefur aukist mjög á undanförnum áratugum. Sennilega er einfaldasta skýringin á því sú að almennileg geðlyf sem nýttust mörgum, SSRI-lyfin, komu ekki á Íslandsmarkað fyrr en 1988. Á það benda Tómas Helgason, Helgi Tómasson og Tómas Zoega auðvitað í grein sinni “Antidepressants and public health in Iceland” í The British Journal of Psychiatry (2004) 184: 157-162. Þeir benda líka á að djúp geðlægð (oft kölluð þunglyndi) sé næsthelsta orsök skertra lífsgæða og örorku í þróuðum löndum heimsins og að sala geðlyfja hafi stóraukist í slíkum löndum.

Á Íslandi jókst sala þunglyndislyfja úr 8,4 dagsskömmtum á hverja 1000 íbúa árið 1975, í 72,7 dagsk.á 1000 íbúa árið 2000, sem þýðir að 8,7% fullorðinna á Íslandi neyti slíkra lyfja. En læknisheimsóknum og innlögnum hefur ekki fækkað. Niðurstaðan í greininni er að betri meðferð þurfi að finna til að lina þjáningar vegna þunglyndis og tengdra sjúkdóma.

Ef maður lætur nú eftir sér að skoða gögn yfir lyfjaneyslu Íslendinga almennt er best að leita fanga í Notkun lyfja á Íslandi 1988-1999, eftir Eggert Sigfússon, Rit heilbrigðis- og tryggingmálaráðuneytisins, útg. 2000. Þar er yfirlitstafla á s. 5 þar sem koma fram dagskammtar á 1000 íbúa  á þessu árabili. Þar má m.a.sjá eftirtalda aukningu í lyfjaneyslu miðað við árið 1989 annars vegar og 1999 hins vegar:

• Hjarta- og æðasjúkdómalyf: 1989: 147,50 – 1999: 213,90:     Hækkun um 45%
• Þvagfæralyf, kvensjúkdómalyf og kynhormónar: 72,44 (1989) – 127,75 (1999):   Hækkun um 76,35%
• Tauga-og geðlyf: 128,61 (1989) – 225,53 (1999):  Hækkun um 75,36%

Í  flokki tauga- og geðlyfja (N)eru einnig talin ýmis lyf sem ekki eru notuð við geðsjúkdómum, á borð við flogaveikilyf, lyf við parkinsonssjúkdómi, mígrenilyf, hjálparefni til að hætta reykingum o.fl. Þunglyndislyf eru því bara hluti tauga-og geðlyfjaneyslu.

Það er gott að hafa í huga að inni í tölfræði sem byggir á mati Tryggingastofnunar ríkisins eru þroskaheftir flokkaðir með geðsjúkdómum og geðröskunum. Einnig er gott að skoða lyfjaneyslu almennt til að sjá t.d. að  aukning hjarta- og æðasjúkdómalyfja hefur verið gífurleg án þess að menn séu að gera því skóna að fólk taki þessi lyf að gamni sínu og geti batnað öðruvísi, gott ef verkalýðsfélagið getur ekki bara læknað það eða einhver amrískur bókarhöfundur … Og af hverju hefur enginn áhyggjur af  rosalegri aukningu í þvagfæralyfjum, kvensjúkdómalyfjum og kynhormónum – sem í prósentutölum jafnast á við aukningu tauga-og geðlyfja? Væri ekki hægt að spara í þeim flokki með dálítið sósíaldemókratískara umhverfi og amerískum sjálfshjálparbókum? Jafnvel afhenda lyfjaþegum hreyfiávísun í staðinn fyrir resept?

Í allri þessari tölfræði og stundum misskilningi manna byggðri á henni finnst mér algerlega gleymast að hafa í huga þær þjóðfélagsbreytingar sem orðið hafa gífurlegar á síðustu örfáum áratugum. Mér finnst t.d. tiltölulega augljóst að börn eta hlutfallslega minna af lyfjum en fullorðnir. Þegar aldurssamsetning þjóðar breytist, þá eykst eðlilega neysla þess sem fullorðnir nota umfram börn þegar fullorðnir verða fleiri í hundraðsflokki.

Annað sem blasir við er að með þéttbýlismyndun eru miklu fleiri sjúkdómar greindir. Sennilega lifðu einhverjir fatlaðir, geðsjúkir o.þ.h. í skjóli fjölskyldu sinnar á landsbyggðinni árum saman, jafnvel alla sína ævi án þess að leita læknis eða fá formlega greiningu. Læknar voru enda ekki á hverju strái. Og sennilega er ekkert svo voðlega langt síðan slíkir lífshættir án sjúkdómsgreiningar tíðkuðust.

Loks má nefna að með aukinni þekkingu verður auðveldara að greina sjúkdóma svo ekki ætti að koma á óvart þótt fleiri sjúklingar greinist. Mér finnst mjög líklegt að geðrænir sjúkdómar á borð við djúpa geðlægð eða geðhvarfasýki hafi verið mjög vangreindir áður fyrr, þótt ekki sé litið um öxl nema tíu- tuttugu ár … hvað þá fyrir lengra síðan.

Í samanburði á 10 – 20 ára tímabili þarf að gæta að ýmsu svonalöguðu. Og það er ábyrgðarhluti að reyna að stuðla að því að veikt fólk hætti að taka lyfin sín eða leita til geðlækna. Það ættu þeir Steindór og Vilhjálmur að hafa í huga.