Hugtakið siðblinda og þróun þess

31. des. 2011: Ég hef ofið siðblindufærslurnar og ætti að vera þægilegra að skoða efnið á vef heldur en í þessu bloggumhverfi. Slóðin er:

Þófamjúk rándýr sem læðast: Siðblinda VI hluti
 

Skilgreiningar á siðblindu hafa farið út um víðan völl í tímans rás. Tvennt hefur þó haldist nokkuð stöðugt: Annars vegar að sterk tengsl siðblindra við raunveruleikann og skortur á geðrofi/sturlun er mikilvægur þáttur í greiningu siðblindu. Hins vegar að siðblindir einstaklingar eru oftast taldir ólæknandi. Í meginatriðum má segja að menn hafi sveiflast milli þess að leggja áherslu á persónuleikaeinkenni siðblindra til þess að einblína á hegðun þeirra. Þetta helst í hendur við hvort menn hafa talið siðblindu arfgenga að mestu eða aðallega mótaða af félagslegum aðstæðum. Núna virðist sveiflan vera aftur til upphafsins, þ.e.a.s. áhersla á félagsmótun sem orsök minnkar og áhersla á meðfædda persónuleikaröskun eykst.

Oft er talið að franski læknirinn og frumkvöðull í geðlækningum, Philippe Pinel (1745 – 1826), hafi fyrstur lýst einhverju sem líkist siðblindu á læknisfræðilegan hátt. Hann notaði hugtakið la folie raisonnante/manie sans délire, þ.e.a.s. „geðveikir án vitfirringar“ m.a. um þá sjúklinga sem sýndu hvatvísa og sjálfseyðileggjandi hegðun, gerðu sér grein fyrir eigin taumleysi en héldu þó uppteknum hætti. (Myndin er af Pinel.)
 

Benjamin Rush, stundum sagður faðir bandarískrar geðlæknisfræði, skrifaði snemma á 19. öld um svipuð tilfelli og Pinel lýsti og gekk enn lengra en  Pinel í að reyna líta á geðsjúka á siðferðilega hlutlausan hátt, þ.e. að þeir hefðu einfaldlega gallað tilfinningalíf og geðsmuni. Rush hélt því fram að til væri fólk sem sýndi óábyrga hegðun allt sitt líf án þess að örlaði á tilfinningum á borð við skömm eða hiki vegna afleiðinga gerða þess. Rush lýsti þessu svona árið 1812: „Viljinn kann jafnvel að vera skekktur í mörgum sem virðast vera vitandi vits … tilfinningarnar gera viljann að ósjálfráðu verkfæri illra verka. Fólki sem haldið er þessum sjúkdómi er um megn að segja satt um nokkurn skapaðan hlut … Falsi þeirra er sjaldan beint meðvitað til skaða neins nema því sjálfu.“ (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind, 1812, s. 124) Rush kallaði þetta „skrumskælingu hinna siðlegu þátta“ (perversion of the moral faculties) og „siðferðilega firringu hugans“ (moral alienation of the mind).
 

J. C. Prichard  var breskur læknir, sem gaf út ritgerðina Treatise on Stupidity and Other Disorders of the Care árið 1835. Þar notaði hann fyrstur hugtakið „siðferðileg brjálsemi“ (moral insanity) sem hann skilgreindi sem „ónáttúrlega skrumskældar eðlilegar tilfinningar, geðsmunir, langanir, skap, siðir, siðferðiskennd og náttúrlegar hvatir, án nokkurrar áberandi röskunar eða galla í skilningi eða vitsmunalegum og rökrænum þáttum og sérstaklega án nokkurra brjálsemisblekkinga eða ofskynjana.“ Prichard var að mörgu leyti sammála Pinel en algerlega ósammála því að líta slíkan einstakling á siðferðilega hlutlausan hátt. Prichard hélt því fram að siðferðilega brjálaðir sýndu sorglegan persónuleikagalla sem kallaði á félagslega refsingu Hann sló föstu að slíkir þekktu alveg muninn á réttu og röngu en væru þvingaðir til að haga sér á forkastanlegan hátt. Prichard lýsti þessu þannig: „Til er tegund/form geðrænnar truflunar þar sem vitsmunaleg hæfni virðist hafa hlotið lítinn eða engan skaða, þar sem röskunin hefur aðallega eða eingöngu tekið sér bólfestu í tilfinningasviði, skapi eða háttum. Í tilvikum þessa eðlis eru siðferðileg og virk lögmál hugans undarlega afskræmd eða skrumskæld; Sjálfstjórn er horfin eða mjög sködduð og einstaklingurinn er ófær um að bera sig með reisn og gæta velsæmis í lífinu, þótt hann geti rætt af skynsemi um hvaðeina.“
 

Fyrstur til að nota orðið Psychopathie var Baron Ernst von Feuchtersleben, læknir, skáld og heimspekingur í Vín (1806-1849). Hann skrifaði Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde árið 1845 og hún var þýdd á ensku 1847 undir titlinum The Principles of Medical Psychology. Feuchtersleben leit á Psychopathieen sem sjúkdóma persónuleikans. Siðlegur persónuleiki kann að haldast ótruflaður en er yfirgnæfður af röskuninni. Hann fjallaði um Psychopathieen í fjórum köflum, undir yfirskriftunum: Heimska; Föst hugvilla; Æði og Fábjánaháttur. Að hans mati enduðu allir geðsjúkdómar í fábjánahætti væri ekkert gert til lækninga. Það er nokkuð ljóst að Feuhtersleben hafði talsvert annað í huga en nútíma skilning á orðinu psychopatie en hann var líklega höfundur orðsins. (Myndin er af von Feuchtersleben.)
 

Þýski læknirinn Julius L. Koch notaði árið 1891 hugtakið „siðblind lágkúra“ (Die Psychopathischen Minderwertigkeiten – á ensku psychopathic inferiority) í samnefndu riti og átti við einstaklinga sem sýndu óeðlilega hegðun vegna erfða en voru ekki brjálaðir. Hugtakið lýsti tilfinningalegum og siðferðilegum frávikum í þáttum sem tengdust samvisku og fékk góðar viðtökur í Evrópu og Ameríku. Þótt þetta væri merkileg tilraun í lýsandi gerðaflokkun náði hugtakið raunar yfir nánast allt það sem flokkast til persónuleikaraskana í dag. Í endurútgáfum á bók Koch skipti hann út Minderwertigkeit í Persönlichkeit.
 
 

Emil Kraepelin (1856-1926), mjög frægur þýskur geðlæknir, stundum kallaður faðir nútíma geðlæknisfræði, betrumbætti og jók við hugmynd  Koch um „siðblinda lágkúru“ (psychopathischen Mindwertigkeiten) því hann vildi þrengja skilgreininguna að þeim sem sýndu mest eyðileggjandi persónueinkenni og geðlæknar á stofnunum tækju oftast eftir. Tuttugu árum eftir að Koch setti fram sínar kenningar um siðblinda rötuðu þær í 8. útgáfu Kraepelin af Lehrbuch der Psychiatrie undir nýrra heiti Koch, psychopatische Persönlichkeiten. Persónuleiki siðblindra kemur að mati Kraepelin fram í sjö tegundum: Æsingagjörnum, framtakslausum, hvatvísum, lygnum, fölskum, andfélagslegum og þrasgjörnum. Kraepelin lýsti undirflokknum siðblindum lygurum sem stjórnsömum, yfirborðskenndum, heillandi og skeytingarlausum um aðra. Í öðrum undirflokki taldi hann glæpamenn af hvöt, sem fylltust óviðráðanlegri þörf til að fremja glæpi án efnahagslegs gróða, eins og íkveikju eða nauðgun. Þriðji flokkurinn átti við  atvinnuglæpamenn sem frömdu glæpi í kaldlyndu hagsmunaskyni fremur en af óviðráðanlegum hvötum. Í fjórða flokknum voru sjúklegir flækingar sem reikuðu gegnum lífið án sjálfstrausts eða ábyrgðar. Áhersla Kraepelin var þó mest á andfélagslega hegðun. Hann kallaði hinn andfélagslega siðblinda der Gesellscahftsfeind og lýsti slíkum einstaklingum þannig: „Óvinir samfélagsins … einkennast af slævingu siðferðiskenndar. Oft eyðileggja þeir og hóta … þeir geta ekki brugðist við af tilfinningadýpt og þá skortir samúð og nærgætni. Þeir hneigjast til vandræða í skóla, skrópa og strjúka. Þjófnaður frá unga aldri er algengur meðal þeirra og þeir fremja glæpi af ýmsum toga.“ (Myndin er af Kraepelin.)
 
 

Karl Birnbaum (1878-1950) var upphaflega þýskur geðlæknir (fæddur í Slésíu og af gyðingaættum) en flutti til Bandaríkjanna 1939 og starfaði þar sem eftir var ævinnar. Hann skrifaði greinina „Über psychopathische Persönlichkeiten“ árið 1909, þar sem hann kynnti hugtakið „félagsblindingi“ (Sociopath) til að leggja áherslu á félagslegar orsakir andfélagslegrar hegðunar.  Bókin Die psychopatischen Verbrecher kom út 1914 og fjallar um siðblinda afbrotamenn eins og titillinn gefur til kynna. Bandaríski geðlæknirinn Partridge tók svo upp orðið „félagsblindingi“ (sociopath) árið 1930 því hann beindi sjónum einkum að andfélagslegri hegðun siðblindra, hvernig þeir brjóta lög, reglur og siðferðileg viðmið.

Í klínískri réttarlæknisfræði sem þróaðist á millistríðsárunum hafði Kurt Schneider (1887-1967) nokkur áhrif með bók sinni Die psychopatischen Persönlichkeiten, sem kom út árið 1921. Hefur hefðbundið þýskt viðhorf til siðblindu talsvert byggt á kenningum hans, allt til vorra tíma. Hann greindi í aðalatriðum milli tveggja gerða siðblindra, þ.e. þeirra sem þjást vegna sálarlegs óeðlis og þeirra sem láta samfélagið þjást. Schneider lagði sig fram um að skilgreina siðblindu á ógildishlaðinn/hlutlausan hátt en tókst það ekki alveg. Hann leit ekki á siðblindu sem geðrænan sjúkdóm heldur frávik frá því sem kalla mætti meðallag. Schneider taldi sig hafa fundið tíu ólíkar gerðir siðblindra: Þá kraftmiklu (sem eru ofvirkir, einfaldir og óáreiðanlegir); þá þunglyndu (sem hafa neikvæða lífssýn), þá óöruggu (sem eru viðkvæmir eða sýna skort á sjálfstrausti), þá ofstækisfullu (haldnir þráhyggju og sýna skert veruleikatengsl), þá hverflyndu (sem stjórnast af tilfinningum sínum), þá sem stjórnast af stórmennskuhugmyndum, þá kaldlyndu, þá viljalausu (sem láta aðra stjórna sér), þá táplausu (sem skortir allt frumkvæði) og þá trylltu (sem sýna stjórnlausa árásarhvöt).
 

Enski geðlæknirinn Henry Maudsley reyndi, í bók sinni Responsibility in mental disease, 1897, að greina milli illsku sem birtist í geðrænni truflun, þ.e. siðferðilegri brjálsemi, og þeirrar sem stafaði af upprunalegum stjórnlausum persónuleika. Maudsley taldi að tilfinningar og hvatir einar, án þess að rökvísi væri skert, gætu fengið menn til að fremja afbrot. Hann sló því föstu að ekki væri hægt að endurhæfa fól sem tilbúin væru til „siðferðilegs fábjánaháttar“ (moral imbecility) með fangelsisvist. Ákveðinn hluti afbrotamanna sýndi gallaða líkamlega og sálræna starfsemi sem hefði í för með sér öfgakenndan skort eða jafnvel algeran skort á siðferðiskennd. „Siðferðilegur fábjánaháttur“ væri meðfæddur og ekki þýddi að refsa þeim sem ekki gætu stjórnað gerðum sínum.
 

George Everett Partridge, bandarísku geðlæknir, birti greinina „A Study of 50 Cases of Psychopathic Personality“ árið 1928. Þar stakk hann upp á að nálgast siðblindu á tvenns konar orsakafræðilegan hátt. Hann hafði tekið eftir að í fjölskyldum siðblindra glæpamanna mátti finna óvenju hátt hlutfall siðblindra sem benti til að siðblinda væri af líffræðilegum rótum runnin. Hins vegar voru þeir siðblindir til sem ekki áttu ættingja með siðblindu. Þá síðarnefndu taldi Partridge haldna áunninni siðblindu sem væri einhvers konar aðlögun að rótlausu uppeldi og umhverfi í æsku. Þess vegna stakk Partridge upp á að nota orðið „félagsblindingi“ (sociopath) í greininni „Current Conceptions of Psychopathic Personality“ (1930) til að leggja áherslu á að siðblinda geti allt eins stafað af félagslegum þáttum og líffræðilegum. „Félagsblinda“ var sögð stöðug vanhæfni til að aðlagast venjum og siðum samfélagsins, sem ekki mátti ráða á bót með venjulegum aðferðum menntunar eða með refsingum.
 

David Henderson (1884-1965), virtur skoskur geðlæknir, hafði mjög mikil áhrif á breska hugtakið psychopathy. Henderson leit á „siðblint ástand“ (psychopatic states, hann gaf út samnefnda bók árið 1939) sem grundvallar óeðli. Öndvert við marga aðra, sérstaklega þýska geðlækna, taldi hann grunninn lagðan bæði af arfgengi og umhverfi. Hann taldi að siðblinda kæmi fram á þrjá vegu: Þeir sem væru fyrst og fremst árásargjarnir, fyrst og fremst óábyrgir og fyrst og fremst skapandi. Þeir árásargjörnu væru ofbeldisfullir, hætti til sjálfsvígs og að misnota vímuefni. Þeir óábyrgu héldu sig til hlés, væru ofurtilfinninganæmir, óstöðuglyndir og heilsukvíðnir. Þeir væru einnig innhverfir og sjúklegir lygarar. Skapandi siðblindir voru óeðlilegt fólk sem tókst að verða frægt eða frægt að endemum. Þriðja skilgreiningin var lítið notuð en hinar tvær rötuðu inn í engilsaxnesk hugtök um persónuleikaraskanir sem einkenndust fyrst og fremst af andfélagslegum þáttum. Í bresku geðheilbrigðislögunum (Mental Health Act) er hugtakið „siðblinduröskun“ (psychopathic disorder) nær eingöngu notað í merkingunni afbrigðileg og óábyrg hegðun.
 
 

Bók bandaríska geðlæknisins Henrys Cleckley, Mask of Sanity, markaði upphafið að klínískum skilningi nútímans á siðblindum. Bókin kom fyrst út árið 1941 og hefur verið endurútgefin fimm sinnum, síðast 1976. Cleckley byggði lýsingu sína á kynnum af hvítum siðblindum millistéttarkörlum, sem voru sjúklingar á geðsjúkrahúsi. Niðurstöður hans byggðust á andfélagslegri hegðun siðblindra sem ekki mátti rekja til hvata, geðrofs, hugsýki eða andlegrar fötlunar. Megineinkenni í lýsingu Cleckley á siðblindum eru þessi: Þeir eru haldnir stórmennskuhugmyndum, hrokafullir, kaldlyndir, yfirborðskenndir og stjórnsamir; Hvað tilfinningar varðar eru þeir skapbráðir, geta ekki bundist öðrum sterkum tilfinningalegum böndum og skortir samlíðan, sekt eða eftirsjá; Í hegðun eru þeir óáreiðanlegir, hvatvísir og víla ekki fyrir sér að brjóta félagsleg norm eða lög. Veigamikið atriði í greiningu Cleckley var „merkingarleg veiklun“ (semantic dementia) en með því átti hann við að siðblindum væri um megn að upplifa hvers kyns mannlega reynslu af tilfinningadýpt þótt vitsmunum þeirra væri ekki áfátt. Hugtakið er ekki lengur notað yfir þetta en skýrði á sínum tíma margt í fari siðblindra. Cleckley áttaði sig á því að margir siðblindir lentu aldrei í fangelsi og taldi það skýrast af því þeir lausbeisluðu væru miklu flinkari í að koma eðlilega fyrir.

Robert D. Hare byggir á hugmyndum Cleckley og hefur ítarlega skilgreint siðblindu, ásamt því að hanna greiningarlykla fyrir hana. Um kenningar Cleckley og kenningar Hare má lesa á Þófamjúk rándýr sem læðast; Siðblinda I. hluti.
 
 

Opinberir staðlar
 

Sé smellt á myndina af töflunni hér til vinstri birtist stór útgáfa á sérstakri síðu. Taflan er yfirlit yfir helstu hugtök sem læknar hafa notað yfir siðblindu frá upphafi og hugtök sem notuð hafa verið í stöðlum, einkum DSM; lýsingu á siðblindu og horfur á bata.

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) er Greiningar- og tölfræðihandbók fyrir geðræna sjúkdóma sem Bandarísku geðlæknasamtökin (APA) gefa út.

Í fyrstu útgáfu handbókarinnar (1952) var notað hugtakið „félagsblind persónuleikatruflun“ (Sociopathic Personality Disturbance) til þess að lýsa siðblindum einstaklingum. Þetta sýnir hvernig Bandarísku geðlæknasamtökin reyndu að viðurkenna félagslega áhrifavalda á persónuleika og geðræna röskun. En lýsing DSM innihélt mörg einkenni sem Cleckley hafði talið til persónuleikaþátta siðblindra: Skort á kvíða; vöntun sektarkenndar; hvatvísi; kaldlyndi og skort á að vera ábyrgur gerða sinna. Hegðunareinkennin sem lýst var gátu hins vegar átt almennt við glæpsamlega hegðun.

Í  næstu greiningar-og tölfræðihandbók, DSM-II (APA, 1968) var siðblinda innifalin í „andfélagslegri persónuleikaröskun“ (Antisocial Personality Disorder). Andfélagslega skilgreiningin beindist samt fremur að persónuleikaeinkennum hins siðblinda en síður að hegðun félagsblindingja. T.d. lýsti DSM-II þessum einstaklingum sem kaldlyndum, hvatvísum, sjálfselskum og ófærum um að læra af reynslunni. En heildarlista yfir persónuleikaeinkenni vantaði og engar leiðbeiningar um sjúkdómsgreiningu var að finna.

Í DSM-III (APA 1980) og DSM-III-R (APA 1987) var siðblinda áfram innifalin í andfélagslegri persónuleikaröskun (ASPD). En nú var sjónum ekki lengur beint að persónuleikaeinkennunum heldur að hegðun siðblindra. Forsendur þess voru að greining hegðunar væri miklu áreiðanlegri aðferð en að reyna að meta þá persónuleikaþætti sem lægju að baki hegðuninni. Hið nýja flokkunarkerfi var svo almennt að innan þess rúmuðust nánast öll þekkt lögbrot. Í þessari nýju útgáfu af DSM var minnst á hegðunarröskun (Conduct Disorder), þ.e. afbrigðilega hegðun fyrir 15 aldur, sem nauðsynlegan þátt til í greiningunni. Í greiningarlyklinum fyrir hegðunarröskun þurftu 3 einkenni af 12 einkennum afbrigðilegrar hegðunar að vera til staðar, einkenni á borð við lygar, skróp, að níðast á dýrum eða fólki, íkveikju og áflog. Til að greinast með andfélaglega persónuleikaröskun þurfti og þarf enn að uppfylla a.m.k. 4 af 10 einkennum hennar (auk þess að greinast með hegðunarröskun í æsku). Þau eru m.a.: Getur ekki hegðað sér á viðurkenndan hátt í vinnu um langt skeið; getur ekki lagað sig að félaglegum normum eða lögum; er pirraður og árásargjarn sem birtist í áflogum eða árásum o.s.fr.

DSM-IV (1994)

Lítil breyting varð á milli DSM-III-R og DSM-IV. Siðblinda og félagsblinda er áfram undir andfélagslegri persónuleikaröskun. Segir m.a.: „skortur á samlíðan, óhóflegt sjálfshól og yfirborðskenndur þokki eru þættir sem algengt er að falli undir hefðbundnar hugmyndir um siðblinda og kunna að vera sérstaklega áberandi í andfélagslegri persónuleikaröskun fanga eða vistmanna á réttargeðlækingarstofnunum þar sem glæpsamleg, afbrotakennd eða árásargjörn hegðun er líkleg til að vera ekki einsleit.“ Tengsl DSM-IV við greiningarlykil Roberts D. Hare eru ekki sérlega mikil. Einungis hluti af þætti 2, Afbrigðilegum félagslegum lífstíl, í greiningarlykli Hare er innifalinn í skilgreiningunni á andfélagslegri persónuleikaröskun.

Aftur á móti er Greiningar-og tölfræðihandbók fyrir geðræna sjúkdóma í endurskoðun og er stefnt að útgáfu DSM-5 í maí 2013. Skilgreiningu á andfélagslegri persónuleikaröskun hefur verið breytt töluvert í drögum að DSM-5 og segja þeir sem vinna að endurskoðuninni: „Vinnuhópurinn mælir með því að þessi röskun verði endurorðuð í andfélagslega/ siðblinda gerð (Antisocial/Psychopathic Type)“ og telur svo upp höfuðeinkenni í greiningarlykli Hare. (Sjá „301.7 Antisocial Personality Disorder“ í American Psychiatric Association DSM-5 Development, skoðað 6. jan. 2011.)
 

ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems) er staðall Heilbrigðisstofnunar Sameinuðu þjóðanna (WHO). Nú er notuð tíunda útgáfa staðalsins í fjölda landa, þ.á.m. á Íslandi. Að mörgu leyti ber ICD-10 saman við DSM-IV en þó má finna mun í greiningu ýmissa sjúkdóma.

Af  persónuleikaröskunum sem taldar eru í ICD-10 kemst „félagsleg persónuleikaröskun“ (Dyssocial Personality Disorder) næst því að dekka siðblindu. Hún er undirflokkur Sértækra persónuleikaraskana. Innan félagslegrar persónuröskunar eru: Siðleysispersónuröskun (amoral), andfélagsleg persónuröskun (antisocial), ófélagsleg persónuröskun (asocial), geðvillupersónuröskun (psychopathic) og félagsblindupersónuröskun (sociopathic). Siðblinda hefur einnig verið nefnd „geðvilla“ á íslensku.  Skilgreining á félagslegri persónuleikaröskun er: „Persónuleikaröskun sem einkennist af hunsun félagslegra skyldna og kaldlyndu skeytingarleysi hvað varðar tilfinningar annarra. Hegðun er í hróplegu ósamræmi við ríkjandi norm í samfélaginu. Henni verður trauðlega breytt þótt afleiðingarnar séu slæmar, þ.m.t. refsingar. Lítið þarf til gremju og skapofsa, þ.á.m. beitingu ofbeldis; sjúklingurinn hneigist til að varpa sök á aðra eða reynir að réttlæta þá hegðun sína sem kom honum í klandur í samfélaginu með rökum sem hann telur trúverðug.“
 

Helsti munurinn á andfélagslegri persónuleikaröskun  DSM-IV og félagslegri persónuleikaröskun ICD-10 felst kannski í því að í fyrrnefnda greiningarkerfinu verður að hafa mælst hegðunarröskun (CD) fyrir 15 ára aldur en í hinu síðarnefnda er slík röskun útilokuð í greiningunni.
 

Það væri áhugavert að vita hvort eða hve margir hafa verið greindir á Íslandi með geðvillupersónuröskun eða félagsblindupersónuröskun en líklega liggja slíkar upplýsingar hvergi frammi.
 

Heimildir voru skoðaðar í febrúar og mars 2011 og þær eru:

Andrade, Joel T. 2008. „The inclusion of antisocial behavior in the construct of psychopathy: A review of the research“. Aggression and Violent Behavior 13.árg. 4.tbl. 2008, s. 328-335.

Arrigo, Bruce A. og  Stacey Shipley. 2001. „The Confusion Over Psychopathy (I): Historical Considerations“. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 45 2001, s. 325-344.

Burns, Charles L.C. 1953. „A Forgotten Psychiatrist- Baron Ernst von Feuchtersleben, M.D., 1833“. Proceedings of the Royal Society of Medicine. 18.árg. 2. desember 1953, s. 190-194.

Hervé, Hugues. 2004. „Psychopathy Across the Ages. A History of the Hare Psychopath“. The Psychopath: Theory, Research, and Practice. Ritstjórar Hugues Hervé og John C. Yuille. Routledge, 2004, s. 31-55. Aðgengileg til skoðunar á Bækur Google.

„ICD-10 Alþjóðleg tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamál [svo]“ á Stöðluð kóðun í alþjóðlegum flokkunarkerfum Landlæknisembættisins (SKAFL).
 

Millon, Theodore, Erik Simonsen og Morten Birket-Smith. 2002. „Historical Conceptions of Psychopathy in the United States and Europe“. Psychopathy: antisocial, criminal and violent behavior. Guilford Press 2002, s. 3-31. Aðgengileg til skoðunar á Bækur Google.
 

Saß, Henning  og Alan R. Felthous. 2008. „History and Conceptual Development of Psychopathic Disorders“. International Handbook on Psychopathic Disorders and the Law. Ritstjórar Alan Felthous og Henning Saß. Wiley-Interscience 2008, s. 9-30. Aðgengileg til skoðunar á Bækur Google.
 

„The Retelling of Personality Disorders“. Höfundar og birtingartíma er ekki getið. Article Directories Korea