Af límingunum – um Unhinged

Í sumar og haust hef ég lesið ýmsar bækur og greinar um geðlyf og geðlækningar. Ég hef áður bloggað um bók sálfræðingsins Irving Kirsch, Nýju lyfin keisarans, og gagnrýni á hana. Kannski blogga ég einhvern tíma um Anatomy of an Epidemic eftir blaðamanninn Robert Whitaker, fína bók til að byrja á að átta sig á ýmsum hindurvitnum í nútíma geðlækningum, og vonandi kemst ég í gegnum þau massífu fræði The Myth of the Chemical Cure. A Critique of Psyhiatric Drug Treament, eftir breska geðlækninn Joanna Moncrieff, sem ég er að lesa núna.

Bók bandaríska geðlæknisins Daniel J. Carlat, Unhinged. The Trouble with Psychiatry – a Doctor’s Revelations about a Profession in Crisis, er ákaflega vel skrifuð og læsileg, heimilda er og getið ítarlega. Hún kom út fyrir tveimur árum og satt best að segja held ég að allir geðlæknar hefðu ákaflega gott af því að lesa hana, ekki síður en geðsjúklingar. Það er erfitt að þýða titilinn, unhinged getur þýtt „af hjörunum“, „úr skorðum“ eða bara hreinlega „klikkaður“.  Líklega nær íslenska orðalagið „gengið/farið af límingunum“  best merkingunni. Titillinn vísar til þeirrar skoðunar höfundar að einhvers staðar hafi geðlæknisfræði farið út af sporinu/af hjörunum og hann lýsir mætavel þeirri hugmyndafræðilegu kreppu sem hann sjálfur og kollegar hans eru í. Þessari kreppu hefur Steindór J. Erlingsson vísindasagnfræðingur gert ágæt skil í greininni Glímir geðlæknisfræðin við hugmyndafræðilega kreppu? Um vísindi og hagsmuni, í Tímriti félagsráðgjafa, 1.tbl. 5.árg. 2011, s. 5-14.

Unhinged er samtíningur af ýmsu efni sem er haganlega felldur saman í eina heild. Sumt er frásagnir Carlat af sínu námi, margt frásagnir úr starfi, t.d. ýmsar smásögur (anekdótur) af sjúklingum og sjúkratilfellum, sumt er umfjöllun um geðlyf, þ.á.m. blekkingarleik og sölumennsku risastórra lyfjafyrirtækja en einnig er tæpt á sögu lyfjanna, sumt er umfjöllun um aðrar aðferðir við geðlækningar, t.d. raflækningar (ECT), skreyjutaugarörvun (VNS), segulómörvun (TMS) o.fl. Veigamikill hluti bókarinnar eru vangaveltur Carlat sjálfs og í lok hennar setur hann fram nokkrar hugmyndir um hvernig megi koma geðlækningum á rétta braut.

Carlat hefur verið harkalega gagnrýndur af kollegum sínum fyrir þessa bók. Niðurstöður hans, sem starfandi geðlæknis, eru þó ekkert ákaflega byltingarkenndar. Hann vill áfram ávísa þunglyndislyfjum þegar það á við þótt hann viðurkenni fúslega að vísindin sem þau eiga að byggja á séu hugarsmíð og mögulega felist lækningarmáttur þeirra aðallega í lyfleysuáhrifum. Hann er hlynntur raflækningum þótt hann dragi ekki fjöður yfir það að enginn viti hvernig 40-45 sekúndna krampi heila geti haft lækningarmátt fyrir marga þunglyndissjúklinga og að þessi aðgerð geti haft geigvænlegar afleiðingar fyrir lítinn sjúklingahóp. Kannski er það sem fer mest fyrir brjóstið á öðrum geðlæknum að Carlat viðurkennir hikstalaust að menn séu litlu nær um af hverju þunglyndi stafar en menn voru á dögum Hippókratesar, að kenningasmíð til að útskýra orsakir þess er að mestu hugarleikfimi en ekki byggð á vísindum og að hann heldur því fram að akkilesarhæll geðlækna sé vangeta og síminnkandi vilji til að hlusta á sjúklinga og veita almennilega viðtalsmeðferð. Carlat telur að grunnnám í læknisfræði nýtist geðlæknum næsta lítið og að þeir hefðu miklu meira gagn af því að læra sálfræði. Ofuráhersla síðustu áratuga á líffræðilegar skýringar geðsjúkdóma hafi alls ekki skilað góðum árangri. Hann er og jákvæður fyrir því að sálfræðingar fái að ávísa geðlyfjum eftir skemmri skírn í lyfjafræði og læknisfræði.
 

Lofsamlegir dómar um Unhinged almennt urðu ekki til að lægja öldurnar sem bókin vakti hjá kollegum Carlat, amerískum geðlæknum. Sem dæmi má nefna ritdóm Chetan Haldipur, prófessors í geðlæknisfræðum, sem birtist í Psychiatric Times 6. júlí 2011 en honum lýkur á klausunni:
 

Unhinged er ein margra bóka sem komið hafa út upp á síðkastið og gagnrýna geðlæknisfræði. Það hefði mátt búast við meiru af hæfileikaríkum og hálærðum geðlækni á borð við  Daniel Carlat. En þess í stað er hér bók sem er uppfull af  hneykslum og álitaefnum og nokkurs konar ádeilurit – nokkur konar „trahison des clercs“ [þetta er líklega vísun í titil frægrar bókar heimspekingins Julien Benda, enska þýðingin var kölluð The Betrayal of the Intellectuals, þ.e. Svik menntamannanna] – fremur en gáfuleg umræða um geðlæknisfræði. Í þessu felst vandi geðlæknisfræðinnar.
 

Daniel Carlat svaraði þessum ritdómi samdægurs.

 
 En fyrst færðist þó fjör í leikinn þegar Marcia Angell, fyrrum ritstjóri The New England Journal of Medicine, skrifaði langan ritdóm um bækur Kirsch og Whitaker, sem nefndar voru hér efst í færslunni, og Unhinged Daniels J. Carlat í New York Review of Books (sjá The Epidemic of Mental Illness: Why?, 23. júní 2011 og The Illusions of Psychiatry 14. júlí 2011). Í þessari löngu umfjöllun segir Angell undan og ofan af bókunum og ræðir þær skoðanir og staðhæfingar sem í þeim eru settar fram, reynir að meta þær og niðurstaðan er yfirleitt sú að rökstuðningur höfundanna sé góður og megi ætla að þeir fari með rétt mál. Raunar stendur þessi langi dómur ágætlega fyrir sínu sem sjálfstæð umfjöllun og er prýðilega skrifaður – áhugafólk um þunglyndi eða aðra geðræna sjúkdóma og hefðbundnar lækningatilraunir nútímans við þeim hefði eflaust gagn og gaman af því að lesa hann. Í seinni ritdómnum gerir hún einnig DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, endurskoðaða fjórðu útgáfu, þ.e.a.s. þann staðal sem Bandarísku geðlæknasamtökin nota til að greina geðsjúkdóma) að umtalsefni. 

Sjá má aðsend bréf vegna ritdómsins hér og má benda á að Daniel Carlat tekur þar til máls og álasar Angell  fyrir að taka gagnrýnilaust undir niðurstöður Kirsch, þ.e. að munurinn á gagnsemi lyfleysu og geðlyfja í rannsóknum sé svo lítill að hann sé ekki klínískt marktækur. Carlat staðhæfir að munurinn skipti máli þótt lítill sé. Þetta hefur væntanlega glatt geðlækna en næsta efnisgrein Carlat kann að hafa hleypt duglega upp í þeim sumum:
 

Það er engin spurning að innan læknisfræðinnar er geðlæknisfræði frumstæðust þegar litið er til vísinda. Við höfum einungis mjög ófullkominn skilning á lífeðlismeinafræði geðrænna sjúkdóma og í neyð höfum við gripið til hálmstráa og síbreytilegra kenninga um hvernig meðferð okkar virkar. Dr. Angell dregur vel fram þennan sannleik en á sama tíma afgreiðir hún með fljótaskrift þann sannanlega ávinning sem við getum þrátt fyrir allt veitt sjúklingum okkar.

Ári eftir að hinn langi ritdómur Marciu Angell birtist andmælti þungavigtarmaður í geðlæknisfræðum, John H. Krystal, henni harðlega, sjá Dr Marcia Angell and the Illusions of Anti-Psychiatry í Psychiatric Times 12. ágúst 2012. Þótt hann sé á yfirborðinu að finna að umfjöllun Angell er hann vitaskuld einnig að andmæla Kirsch, Whitaker og Carlat því Marcia Angell tók mjög undir þeirra málflutning. Aðalatriðin í grein Krystal eru sömu rök sem maður sér víða notuð af geðlæknum í viðbrögðum við gagnrýni á hvernig geðlækningar eru praktíseraðar, s.s. að það sé hættulegt að halda því að almenningi að geðlyf séu gagnslítil eða gagnslaus og vísindin á bak við þau engin vísindi; að það auki brennimerkingu geðsjúklinga þegar fundið er alvarlega að DSM-greiningarstaðlinum; að ritandi (í þessu tilviki Marcia Angell) hafi ekki nægilega mikla þekkingu til að fjalla um efnið o.s.fr. Um leið finnur Krystal að því að manneskja eins og Angell sé hátt skrifuð í fræðaheimi sem fyrrverandi ritstjóri The New England Journal of Medicine og misnoti þá stöðu sína í skaðlegum málflutningi og álasar henni fyrir að benda ekki á nýjar leiðir í geðlækningum úr því hún taki undir gagnrýni á núverandi ástand.

John H. Krystal skartar traustvekjandi titlafjöld, þ.á.m. er hann forseti The American College of Neuropsychopharmacology, leiðandi félags fræðimanna í rannsóknum á heila, atferli og geðlyfjunarfræðum (segir á heimasíðu þess). Á hinn bóginn renna á lesanda tvær grímur þegar kemur í ljós að hann þiggur greiðslur frá mörgum stærstu geðlyfjaframleiðendum í heimi og læðist að manni sá grunur að kannski geri þau tengsl hann ekki algerlega hlutlausan í sinni gagnrýni.

Loks má nefna að mögulega hefur Unhinged haft einhver jákvæð áhrif á geðlæknastétt vestanhafs, orðið til þess að einhverjir geðlæknar séu til í að ræða þessi mál án þess að hrökkva í harða vörn, líkt og Haldipur og Krystal. Ronald W. Pies, prófessor í geðlæknisfræði og skáld, skrifaði tvær greinar um stöðu og framtíðarhorfur geðlækninga í Psychatric Times, How American Psychiatry Can Save Itself, og birtist fyrri greinin 8. febrúar 2012, sú síðari þann 1. mars 2012. Þar ræðir hann gagnrýni á geðlækningar, reynir að meta hvað sé réttmæt gagnrýni og hvað byggist á hindurvitnum og kemur loks með tillögur að því hvernig geðlæknastéttin geti bætt sín vinnubrögð og endurheimt virðingu sína. Ég sé raunar ekki betur en tillögur hans séu að miklu leyti samhljóða tillögum Carlat í lok bókarinnar Unhinged.

 
Ég mæli eindregið með bókinni Unhinged fyrir alla sem eiga við geðræna kvilla að stríða og alla geðlækna. Þess utan er þetta skemmtileg og vel skrifuð bók sem margir hefðu sjálfsagt gaman af að lesa.