Afstaða evrópskra geðlækna til þunglyndislyfja

Í yfirlýsingu Evrópsku geðlæknasamtakanna um gagnsemi þunglyndislyfja við einpóla þunglyndi (Position statement of the European Psychiatric Association (EPA) on the value of antidepressants in the treatment of unipolar depression) sem birtist á netinu seint í nóvember 2011 og í prentaðri útgáfu í janúar 2012 er tekin eindregin afstaða með þunglyndislyfjagjöf umfram aðra kosti. Þetta er langt plagg en líklega gefur það þokkalega mynd af málflutningnum að telja upp heiti undirkafla. (Af því yfirlýsingin er skrifuð á „evrópskri embættismannaensku“ er orðalag stirt og klúðurslegt og sér þess merki í þýðingunni.) Plaggið skiptist svona í undirkafla:

1. Kynning
2. Bakgrunnur: Algengi og afleiðingar einpóla þunglyndis í Evrópu og helsti vandi við að greina og meðhöndla það
3. Flóknar orsakir og birtingarmyndir þunglyndis og hvernig það tengist einstaklingsbundinni svörun [við læknismeðferð] og einnig flókinni og einstaklingsmiðaðri meðferð við þunglyndi
4. Gagn þunglyndislyfja er vel sannað og þau eru almennt örugg og þolast vel
5. Gagn þunglyndislyfja skiptir máli í læknisfræðilegri meðferð
6. Vitnisburður um viðbótarmeðferð með þunglyndislyfjum samkvæmt flókinni meðferðarúrræðaáætlun
7. Þunglyndislyf virka almennt til bóta gegn sjálfsvígsáformum en undir ákveðnum kringumstæðum geta þau haft neikvæð áhrif
8. Einstaklingsmiðaðar læknisfræðilegar ákvarðanir í meðferð þunglyndis
9. Niðurstöður

Almennt má segja að þunglyndislyfjagjöf sé hampað mjög í þessari yfirlýsingu. Langt mál fer í að bera brigður á niðurstöður Kirsch o.fl. um lyfleysuáhrif í þunglyndislyfjaprófunum en einnig er bent á að sálfræðimeðferð hvíli á ótraustum grunni, t.d. séu engar tvíblindar rannsóknir til á gagnsemi HAM (hugrænnar atferlismeðferðar). Hvernig höfundar yfirlýsingarinnar hugsa sér að hægt sé að framkvæma slíka rannsókn er ekki útskýrt. Þunglyndislyf eiga ávallt við, hvort sem þunglyndi er vægt eða alvarlegt, og þær útgefnu klínísku leiðbeiningar í Evrópu sem segja annað eru einfaldlega rangar. Gæta beri þess að gefa ekki of litla skammta af þunglyndislyfjum.

Auk þunglyndislyfjagjafar eru höfundar ákaflega hlynntir því að notuð séu önnur geðlyf meðfram, til að auka læknandi áhrif. Mælt er með „raðmeðferð“ (sequential therapy), þ.e. að prófa ný og ný þunglyndislyf ef fyrsta lyf virkar ekki, og samsettri [lyfja]meðferð. Samsetta lyfjameðferðin er t.d. að gefa tvö þunglyndislyf úr ólíkum lyfjaflokkum saman (sem dæmi er nefnt SSRI-lyf og Míron) og að gefa sefandi geðlyf sem einkum eru notuð við geðklofa, lítíum (einkum notað við geðhvarfasýki) eða skjaldkirtilshormón samfara þunglyndislyfi. Önnur samsett meðferð er t.d. að veita sálfræðimeðferð með, nota ljósameðferð, raflækningar eða aðra meðferð sem örvar heilann.

Rökin fyrir að skipa lyfjameðferð hæstan sess í meðferð þunglyndis eru að klínísk reynsla sýni að þetta virki. Klínísk reynsla er hins vegar ekki sérstaklega skilgreind og raunar tekið fram að hún sé ekki mælanleg í rannsóknum.

Það er mjög athyglisvert að skoða tengsl höfunda yfirlýsingarinnar við lyfjafyrirtæki. Aðalhöfundurinn, Hans-Jürgen Möller, virðist hafa þegið greiðslur frá og gegnt ýmsum stöðum fyrir öll þau lyfjafyrirtæki sem manni detta í hug í fljótu bragði og framleiða geðlyf. Hinir höfundarnir hafa þegið allt frá ferða- og uppihaldsstyrkjum frá svoleiðis fyrirtækjum upp í að vera næstum eins á hatti með þeim og Möller. Þótt tekið sé fram að lyfjafyrirtæki hafi ekki styrkt gerð þessarar yfirlýsingar er ómögulegt að halda að hún sé skrifuð af hlutleysi þegar hagsmunatengslin eru skoðuð. Ekki kemur fram á hve löngu tímabili bitlingarnir voru þegnir.

Ég veit ekki hvort Geðlæknafélag Íslands er aðili að Evrópsku geðlæknasamtökunum en Hans-Jürgen Möller var sérstaklega auglýstur fyrirlesari á Vísindaþingi Geðlæknafélags Íslands 23. og 24. apríl 2010. Hann flutti þar erindi um stöðu og framtíð geðlækninga.
 

Í næstu færslu skoða ég klínískar leiðbeiningar geðsviðs Landspítalans um meðferð þunglyndis og kvíða, sem ekki er farið eftir á geðsviði Landspítalans, og tæpi á mismunandi sjónarmiðum í lyfjagjöf við þunglyndi í örfáum íslenskum greinum.