Enn held ég áfram að velta fyrir mér efni greinar um rannsókn á þunglyndum körlum á Suðurnesjum (Sigurdsson, B. o.fl. 2013), sjá fyrri færslur hér og hér. Í greininni birtist nefnilega í hnotskurn flest sem hefur verið mjög til umræðu á þessari öld um starfsaðferðir geðlækna, einkum þann vægast sagt óstöðuga grunn sem þunglyndisgreiningar þeirra byggja á.
Þessi færsla fjallar einkum um greiningartæki geðlæknanna í rannsókninni. Í framhaldsfærslu verður skoðað hvernig eða hvort þau nýttust til að greina milli þunglyndra og heilbrigðra karla á Suðurnesjum í ársbyrjun 2004.
Hvað átti að rannsaka?
Aðal rannsóknarspurningin í Suðurnesjamannarannsókninni var hversu vel tveir mælikvarðar á þunglyndi (spurningalistar) féllu að geðlæknismati sem byggði á greiningarlykli DSM-IV í viðtölum við þunglynda karla.
Greiningartæki til að meta þunglyndi
Marga sjúkdóma má greina með nákvæmum líffræðilegum prófum en svo er ekki með þunglyndi. Í þunglyndisgreiningu er það fyrst og síðast huglægt mat eins manns, geðlæknisins eða heimilislæknisins sem leitað er til, sem sker úr um hvort einstaklingur teljist þunglyndur eða ekki, mögulega örfárra slíkra lækna ef sjúklingur leitar til fleiri en eins.
Gjarna er bent á að „klínísk reynsla“ geðlækna nýtist vel í greiningu og meðhöndlun þunglyndis. Þetta hugtak er hugsað alveg eins og „kennslureynsla“ kennara, „uppeldisreynsla“ foreldra o.fl. „Klínísk reynsla“ er reynsla læknis af sjúklingum sem hann hefur sinnt. Í sumum fræðigreinum virðast persónulegar skoðanir geðlækna sem byggðar eru á klínískri reynslu teljast tækt mælitæki til að meta bæði þunglyndi og verkan svokallaðra þunglyndislyfja.
Hið huglæga mat geðlæknis, byggt á reynslu af sjúklingum sem hann hefur sinnt, er stutt greiningarlyklum læknisins og krossaprófasvörun sjúklings. Af því hvoru tveggja greiningarlyklarnir og krossaprófin eru byggð á huglægu mati þeirra sem bjuggu þetta til á hvað skuli teljast þunglyndi er vafasamt að telja þetta vísindaleg mælitæki.
DSM
DSM er skammstöfun fyrir ritið Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders sem Amerísku geðlæknasamtökin gefa út. Þetta er, eins og nafnið gefur til kynna, handbók handa geðlæknum til að þeir geti greint geðræna kvilla. Frá og með útgáfu DSM-III, árið 1980, hafa geðlæknar haft fyrir satt það sem í ritinu stendur. Í Suðurnesjamannarannsókninni var stuðst við DSM-IV en ritsins ekki getið í heimildaskrá greinarinnar (Sigurdsson, B. o.fl. 2013). Ég reikna með að það eigi sér svipaðar skýringar og ef guðfræðingar sæju ekki endilega ástæðu til að hafa Biblíuna með í heimildaskrá greinar um guðfræði. Þótt hérlendis sé í heilbrigðismálum skylt að nota staðal Alþjóðaheilbrigðisstofnunar Sameinuðu þjóðanna, ICD-10, til að greina og flokka sjúkdóma taka margir íslenskir geðlæknar það ekki til sín: Þeirra Biblía er samt sem áður þessi ameríski greiningarlykill.
Í DSM er engin tilraun gerð til að skýra orsök eða uppruna geðsjúkdóma heldur er talinn upp listi einkenna hvers sjúkdóms og síðan gefið upp hve mörg einkennanna sjúklingur þurfi að sýna til að greinast með þennan eða hinn geðsjúkdóminn.
Með hverri útgáfu lengist þessi greiningarlykill og inniheldur æ fleiri einkenni í hátterni eða líðan sem teljast til marks um geðrænan sjúkdóm þótt almenningur hafi hingað til talið sumt þessarar líðanar eða hátternis nokk eðlilegt (Shorter. 2013). Sömuleiðis fjölgar geðsjúkdómum með hverri nýrri útgáfu. Má nefna sem dæmi að DSM-III var 495 síður sem gerði 265 sjúkdómsgreiningum skil, í DSM-IV, sem kom fyrst út 1994, hafði skilgreindum geðsjúkdómum fjölgað í 297 og bókin var orðin 886 blaðsíður, DSM-5, sem kom út í maí í fyrra er 947 síður en ég veit ekki tölu sjúkdóma þar.
Sýnt hefur verið fram á mjög sterk tengsl lyfjaiðnaðarins við þá sem semja efnið í DSM og er það vatn á myllu þeirra sem halda því fram að eitt markmið DSM sé að sjúkdómsvæða sem flest til að auka lyfsölu. Í ljós hefur komið að um helmingur þeirra sem sömdu sjúkdómslýsingar/skilgreiningarmerki sjúkdóma í DSM-IV hafði einhver fjárhagsleg tengsl við lyfjaiðnaðinn. Þegar um var að ræða sjúkdóma þar sem lyf eru yfirleitt fyrsti lækningarkosturinn, s.s. geðklofa eða lyndisraskanir (en þunglyndi fellur undir slíkar raskanir) voru tengslin enn sterkari: Allir í nefndunum sem sömdu skilgreiningar og greiningarmerki fyrir þá sjúkdóma höfðu fjárhagsleg tengsl við lyfjaiðnaðinn (Cosgrove, L. o.fl. 2006)!
Í DSM-IV eru greindar nokkrar sortir af þunglyndi og þær misalvarlegar. Hér verður sjónum einkum beint að alvarlegu þunglyndi. Greiningarlykillinn fyrir alvarlegt þunglyndi er eins í DSM-IV, sem kom út 1994 og DSM-IV-TR, endurskoðaðri útgáfu sem kom út árið 2000 (Diagnostic criteria for Major Depressive Episode, án ártals) svo slæleg heimildaskráning í grein Bjarna Sigurðssonar og félaga (Sigurdsson o.fl. 2013) kemur ekki eins mikið að sök. Þetta er fjölbreyttur listi 9 einkenna sem snerta hátterni og líðan. Til þess að sjúklingur greinist með alvarlegt þunglyndi þurfa 5 þeirra að hafa látið á sér kræla í hálfan mánuð samfleytt, þar af verður eitt einkennanna að vera annað hvort þungsinni (lækkað geðslag) eða sinnuleysi (finna hvorki fyrir áhuga né ánægju).
Í Suðurnesjamannarannsókninni greindu geðlæknarnir 12 karla með alvarlegt þunglyndi og 2 karla með óyndi (Dysthymic Disorder) en sjá má skilmerki fyrir þann sjúkdóm í DSM-IV-TR ofarlega á þessari vefsíðu (Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 2008). Í DSM-5 sem kom út í fyrra er óyndi ekki lengur talin sérstök lyndisröskun (Hiller. 6/6 2013).
Þunglyndiskvarði Beck
Til stuðnings huglægu mati á hvort sjúklingur sé haldinn þunglyndi miðað við upptalningu einkenna í DSM geta geðlæknar haft til hliðsjónar spurningalista sem eiga að vera mælikvarði á þunglyndiseinkenni. Vinsælastur þeirra er Beck þunglyndiskvarðinn (Beck Depression Inventory) , krossapróf sem sjúklingur fyllir sjálfur út. Krækt er í BDI-II, útg. 1996, á ensku, en sá kvarði var væntanlega notaður í Suðurnesjamannarannsókninni. Sjá má gamla útgáfu kvarðans frá 1979 á íslensku (Eiríkur Örn Arnarson. 1990). Beck þunglyndiskvarðanum var breytt 1996 svo hann félli að breyttum greiningarskilmerkjum þegar DSM-IV tók við af DSM-III.
Stigin fyrir framan útfylltu möguleikana eru lögð saman og oftast er miðað við að skor undir 14 stigum þýði að útfyllari sé laus við þunglyndi, 14-19 stig gefa vísbendingu um vægt þunglyndi, 20-28 stig benda til talsverðs eða alvarlegs þunglyndis, 29-63 stig þykja endurspegla illvígt þunglyndi.
Gotlenski mælikvarðinn á þunglyndi karla (GMDS)
Wolfang Rutz o.fl. hönnuðu þetta krossapróf 1999 sem miðar, eins og nafnið bendir til, að því að greina betur þunglyndi karla en hinn vinsæli kvarði Beck. Kvarðinn heitir The Gotland Male Depression Scale, skammstafað GMDS. Hér er krækt í spurningalistann á ensku á vefsíðu Cure4you. Fyrsti krossamöguleiki gefur 0 stig, sá næsti 1 stig, sá þriðji 2 stig og sá fjórði 3 stig. Mat á stigafjölda er útskýrt í sama skjali. Á síðari árum hefur komið fram að kvarðinn nýtist einnig prýðilega til að greina þunglyndi þeirra kvenna sem ekki falla að uppskrift DSM-IV að þunglyndi (Möller-Leimkühler. 2010. Angeletti. 2013).
Þunglyndiskvarði Montgomery-Åsberg
Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) var þriðji mælikvarðinn sem geðlæknarnir í Suðurnesjamannarannsókninni studdust við. Þessi mælikvarði er ólíkur þeim sem taldir voru hér að ofan að því leyti að það er ekki sjúklingur sem fyllir hann út heldur heilbrigðisstarfsmaður (líklega einn af læknunum fjórum í umræddri rannsókn á Suðurnesjum). MADRS-kvarðann má sjá hér á ensku (Psy-World, án ártals).
MADRS er fylltur út í samtali við sjúkling. Það samtal á að hefja á opnum spurningum, skv. fyrirmælum á kvarðanum sjálfum, en reyna síðan að beina samtalinu að þeim einstöku atriðum sem krossa skal við á kvarðanum. Ákveðinn sveigjanleiki er innbyggður í mat heilbrigðisstarfsmannsins á svörum sjúklingsins.
Stigin eru síðan lögð saman og yfirleitt metið sem svo að 7-19 stig gefi vísbendingu um vægt þunglyndi, 20-34 stig benda til talsverðs eða alvarlegs þunglyndis, fleiri en 34 stig endurspegla líklega illvígt þunglyndi.
Heimildir
Angeletti, Gloria o.fl. 2013. Short-Term Psychodynamic Psychotherapy in Patients with “Male Depression” Syndrome, Hopelessness, and Suicide Risk: A Pilot Study. Depression Research and Treatment 2013(408983). http://www.hindawi.com/journals/drt/2013/408983/
BDI-II, útg. frá 1996, birt án ártals eða heimildatilvísunar á The Ibogaine Dossier.
Cosgrove, L o.fl. 2006. Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychotherapy And Psychosomatics 75(3), s. 154-160.
Diagnostic criteria for Major Depressive Episode [DSM-IV-TR og DSM_IV]. BehaveNet.
Eiríkur Örn Arnarson. 1990. Mælikvarði Becks á geðlægð (Beck Depression Inventory, 1979). Geðvernd 21(1), s. 31-33.
Hiller, Anne. 6/6 2013. Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. DSM-5 Development. American Psychiatric Association.
ICD-10 Alþjóðleg tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála, aðgengileg á SKAFL. Landlæknisembættið, án ártals.
Montgomery Asberg Depression Rating Scale. Psy-World.
Möller-Leimkühler, A. M., & Yücel, M. 2010. Male depression in females? Journal of affective disorders 121(1), s. 22-29.
Shorter, Edward. 2013. How Everyone Became Depressed: the Rise and Fall of the Nervous Breakdown. New York, Oxford University Press.
Sigurdsson, B., Palsson, S. P., Johannsson, M., Olafsdottir, M., & Aevarsson, O. 2013. Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study. Nordic journal of psychiatry 67(3), s. 145-152.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 2008. Managing Depressive Symptoms in Substance Abuse Clients During Early Recovery. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 48. Rockville, HHS Publication, s. 143-144.