Tag Archives: Geðlæknar

Vísindaleg huglægni í greiningu þunglyndis

 

greining_thunglyndis

Enn held ég áfram að velta fyrir mér efni greinar um rannsókn á þunglyndum körlum á Suðurnesjum (Sigurdsson, B. o.fl. 2013), sjá fyrri færslur hér og hér. Í greininni birtist nefnilega í hnotskurn flest sem hefur verið mjög til umræðu á þessari öld um starfsaðferðir geðlækna, einkum þann vægast sagt óstöðuga grunn sem þunglyndisgreiningar þeirra byggja á.

Þessi færsla fjallar einkum um greiningartæki geðlæknanna í rannsókninni. Í framhaldsfærslu verður skoðað hvernig eða hvort þau nýttust til að greina milli þunglyndra og heilbrigðra karla á Suðurnesjum í ársbyrjun 2004.

Hvað átti að rannsaka?

Aðal rannsóknarspurningin í Suðurnesjamannarannsókninni var  hversu vel tveir mælikvarðar á þunglyndi (spurningalistar) féllu að geðlæknismati sem byggði á greiningarlykli DSM-IV í viðtölum við þunglynda karla.

Greiningartæki til að meta þunglyndi

Marga sjúkdóma má greina með nákvæmum líffræðilegum prófum en svo er ekki með þunglyndi. Í þunglyndisgreiningu er það fyrst og síðast huglægt mat eins manns, geðlæknisins eða heimilislæknisins sem leitað er til, sem sker úr um hvort einstaklingur teljist þunglyndur eða ekki, mögulega örfárra slíkra lækna ef sjúklingur leitar til fleiri en eins.

Gjarna er bent á að „klínísk reynsla“ geðlækna nýtist vel í greiningu og meðhöndlun þunglyndis. Þetta hugtak er hugsað alveg eins og „kennslureynsla“ kennara, „uppeldisreynsla“ foreldra o.fl. „Klínísk reynsla“ er reynsla læknis af sjúklingum sem hann hefur sinnt. Í sumum fræðigreinum  virðast persónulegar skoðanir geðlækna sem byggðar eru á klínískri reynslu teljast tækt mælitæki til að meta bæði þunglyndi og verkan svokallaðra þunglyndislyfja.

Hið huglæga mat geðlæknis, byggt á reynslu af sjúklingum sem hann hefur sinnt, er stutt greiningarlyklum læknisins og krossaprófasvörun sjúklings. Af því hvoru tveggja greiningarlyklarnir og krossaprófin eru byggð á huglægu mati þeirra sem bjuggu þetta til á hvað skuli teljast þunglyndi er vafasamt að telja þetta vísindaleg mælitæki.

DSM

DSM er skammstöfun fyrir ritið Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders sem Amerísku geðlæknasamtökin gefa út. Þetta er, eins og nafnið gefur til kynna, handbók handa geðlæknum til að þeir geti greint geðræna kvilla. Frá og með útgáfu DSM-III, árið 1980, hafa geðlæknar haft fyrir satt það sem í ritinu stendur. Í Suðurnesjamannarannsókninni var stuðst við DSM-IV en ritsins ekki getið í heimildaskrá greinarinnar (Sigurdsson, B. o.fl. 2013). Ég reikna með að það eigi sér svipaðar skýringar og ef guðfræðingar sæju ekki endilega ástæðu til að hafa Biblíuna með í heimildaskrá greinar um guðfræði. Þótt hérlendis sé í heilbrigðismálum skylt að nota staðal Alþjóðaheilbrigðisstofnunar Sameinuðu þjóðanna, ICD-10, til að greina og flokka sjúkdóma taka margir íslenskir geðlæknar það ekki til sín: Þeirra Biblía er samt sem áður þessi ameríski greiningarlykill.

Í DSM er engin tilraun gerð til að skýra orsök eða uppruna geðsjúkdóma heldur er talinn upp listi einkenna hvers sjúkdóms og síðan gefið upp hve mörg einkennanna sjúklingur þurfi að sýna til að greinast með þennan eða hinn geðsjúkdóminn.

Með hverri útgáfu lengist þessi greiningarlykill og inniheldur æ fleiri einkenni í hátterni eða líðan sem teljast til marks um geðrænan sjúkdóm þótt almenningur hafi hingað til talið sumt þessarar líðanar eða hátternis nokk eðlilegt (Shorter. 2013). Sömuleiðis fjölgar geðsjúkdómum með hverri nýrri útgáfu. Má nefna sem dæmi að DSM-III var 495 síður sem gerði 265 sjúkdómsgreiningum skil, í DSM-IV, sem kom fyrst út 1994, hafði skilgreindum geðsjúkdómum fjölgað í 297 og bókin var orðin 886 blaðsíður, DSM-5, sem kom út í maí í fyrra er 947 síður en ég veit ekki tölu sjúkdóma þar.

Sýnt hefur verið fram á mjög sterk tengsl lyfjaiðnaðarins við þá sem semja efnið í DSM og er það vatn á myllu þeirra sem halda því fram að eitt markmið DSM sé að sjúkdómsvæða sem flest til að auka lyfsölu. Í ljós hefur komið  að um helmingur þeirra sem sömdu sjúkdómslýsingar/skilgreiningarmerki sjúkdóma í DSM-IV hafði einhver fjárhagsleg tengsl við lyfjaiðnaðinn. Þegar um var að ræða sjúkdóma þar sem lyf eru yfirleitt fyrsti lækningarkosturinn, s.s. geðklofa eða lyndisraskanir (en þunglyndi fellur undir slíkar raskanir) voru tengslin enn sterkari: Allir í nefndunum sem sömdu skilgreiningar og greiningarmerki fyrir þá sjúkdóma höfðu fjárhagsleg tengsl við lyfjaiðnaðinn (Cosgrove, L. o.fl. 2006)!

Í DSM-IV eru greindar nokkrar sortir af þunglyndi og þær misalvarlegar. Hér verður sjónum einkum beint að alvarlegu þunglyndi. Greiningarlykillinn fyrir alvarlegt þunglyndi er eins í DSM-IV, sem kom út 1994 og DSM-IV-TR, endurskoðaðri útgáfu sem kom út árið 2000 (Diagnostic criteria for Major Depressive Episode, án ártals) svo slæleg heimildaskráning í grein Bjarna Sigurðssonar og félaga (Sigurdsson o.fl. 2013) kemur ekki eins mikið að sök. Þetta er fjölbreyttur listi 9 einkenna sem snerta hátterni og líðan. Til þess að sjúklingur greinist með alvarlegt þunglyndi þurfa 5 þeirra að hafa látið á sér kræla í hálfan mánuð samfleytt, þar af verður eitt einkennanna að vera annað hvort þungsinni (lækkað geðslag) eða sinnuleysi (finna hvorki fyrir áhuga né ánægju).

Í Suðurnesjamannarannsókninni greindu geðlæknarnir 12 karla með alvarlegt þunglyndi og 2 karla með óyndi (Dysthymic Disorder) en sjá má skilmerki fyrir þann sjúkdóm í DSM-IV-TR ofarlega á þessari vefsíðu (Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 2008). Í DSM-5 sem kom út í fyrra er óyndi ekki lengur talin sérstök lyndisröskun (Hiller. 6/6 2013).

 

krossaval

Þunglyndiskvarði Beck

Til stuðnings huglægu mati á hvort sjúklingur sé haldinn þunglyndi miðað við upptalningu einkenna í DSM geta geðlæknar haft til hliðsjónar spurningalista sem eiga að vera mælikvarði á þunglyndiseinkenni. Vinsælastur þeirra er Beck þunglyndiskvarðinn (Beck Depression Inventory) , krossapróf sem sjúklingur fyllir sjálfur út. Krækt er í BDI-II, útg. 1996, á ensku, en sá kvarði var  væntanlega notaður í Suðurnesjamannarannsókninni. Sjá má gamla útgáfu kvarðans frá 1979 á íslensku (Eiríkur Örn Arnarson. 1990). Beck þunglyndiskvarðanum var breytt 1996 svo hann félli að breyttum greiningarskilmerkjum þegar DSM-IV tók við af DSM-III.

Stigin fyrir framan útfylltu möguleikana eru lögð saman og oftast er miðað við að skor undir 14 stigum þýði að útfyllari sé laus við þunglyndi, 14-19 stig gefa vísbendingu um vægt þunglyndi, 20-28 stig benda til talsverðs eða alvarlegs þunglyndis, 29-63 stig þykja endurspegla illvígt þunglyndi.

Gotlenski mælikvarðinn á þunglyndi karla (GMDS)

Wolfang Rutz o.fl. hönnuðu þetta krossapróf 1999 sem miðar, eins og nafnið bendir til, að því að greina betur þunglyndi karla en hinn vinsæli kvarði Beck. Kvarðinn heitir The Gotland Male Depression Scale, skammstafað GMDS. Hér er krækt í spurningalistann á ensku á vefsíðu Cure4you. Fyrsti krossamöguleiki gefur 0 stig, sá næsti 1 stig, sá þriðji 2 stig og sá fjórði 3 stig. Mat á stigafjölda er útskýrt í sama skjali. Á síðari árum hefur komið fram að kvarðinn nýtist einnig prýðilega til að greina þunglyndi þeirra kvenna sem ekki falla að uppskrift DSM-IV að þunglyndi (Möller-Leimkühler. 2010. Angeletti. 2013).

Þunglyndiskvarði Montgomery-Åsberg

krossaval_litilMontgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) var þriðji mælikvarðinn sem geðlæknarnir í Suðurnesjamannarannsókninni studdust við. Þessi mælikvarði er ólíkur þeim sem taldir voru hér að ofan að því leyti að það er ekki sjúklingur sem fyllir hann út heldur heilbrigðisstarfsmaður (líklega einn af læknunum fjórum í umræddri rannsókn á Suðurnesjum). MADRS-kvarðann má sjá hér á ensku (Psy-World, án ártals).

MADRS er fylltur út í samtali við sjúkling. Það samtal á að hefja á opnum spurningum, skv. fyrirmælum á kvarðanum sjálfum, en reyna síðan að beina samtalinu að þeim einstöku atriðum sem krossa skal við á kvarðanum. Ákveðinn sveigjanleiki er innbyggður í mat heilbrigðisstarfsmannsins á svörum sjúklingsins.

Stigin eru síðan lögð saman og yfirleitt metið sem svo að 7-19 stig gefi vísbendingu um vægt þunglyndi, 20-34 stig benda til talsverðs eða alvarlegs þunglyndis, fleiri en 34 stig endurspegla líklega illvígt þunglyndi.

 

Heimildir

Angeletti, Gloria o.fl. 2013. Short-Term Psychodynamic Psychotherapy in Patients with “Male Depression” Syndrome, Hopelessness, and Suicide Risk: A Pilot Study. Depression Research and Treatment 2013(408983). http://www.hindawi.com/journals/drt/2013/408983/

BDI-II, útg. frá 1996, birt án ártals eða heimildatilvísunar á The Ibogaine Dossier.

Cosgrove, L o.fl. 2006. Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychotherapy And Psychosomatics 75(3), s. 154-160.

Diagnostic criteria for Major Depressive Episode [DSM-IV-TR og DSM_IV]. BehaveNet.

Eiríkur Örn Arnarson. 1990. Mælikvarði Becks á geðlægð (Beck Depression Inventory, 1979). Geðvernd 21(1), s. 31-33.

Hiller, Anne. 6/6 2013. Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. DSM-5 Development. American Psychiatric Association.

ICD-10 Alþjóðleg tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála, aðgengileg á SKAFL. Landlæknisembættið, án ártals.

Montgomery Asberg Depression Rating Scale. Psy-World.

Möller-Leimkühler, A. M., & Yücel, M. 2010. Male depression in females? Journal of affective disorders 121(1), s. 22-29.

Shorter, Edward. 2013. How Everyone Became Depressed: the Rise and Fall of the Nervous Breakdown. New York, Oxford University Press.

Sigurdsson, B., Palsson, S. P., Johannsson, M., Olafsdottir, M., & Aevarsson, O. 2013. Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study. Nordic journal of psychiatry 67(3), s. 145-152.

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 2008. Managing Depressive Symptoms in Substance Abuse Clients During Early Recovery. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 48. Rockville, HHS Publication, s. 143-144.

Posted in: Geðheilsa, Saga geðlækninga / Tagged: , , , , , ,

Vísindaleg rannsókn á þunglyndi karla

Í þessari færslu er rakið hvernig aðferðafræði getur borið vísindamenn ofurliði svo ómældum tíma, fé og fyrirhöfn er eytt í verk sem varla er fyrirhafnarinnar virði.

Gagnrýni á rannsóknir á sviði hugvísinda, félagsvísinda, ekki hvað síst kynjafræði, eða menntavísinda byggist oftar en ekki á því að úrtakið sem niðurstöðurnar eru byggðar á sé alltof lítið til að draga megi af því ályktanir sem eru einhvers virði eða að verið sé að klæða augljós sannindi í fræðilegan búning. Gjarna er bent á rannsóknir á sviði raunvísinda til hliðsjónar og því haldið fram að þar séu sko stunduð betri vinnubrögð (sem þá eru kölluð „vísindaleg vinnubrögð“).

Fyrir nokkru birtust fréttir af íslenskum lyfjafræðingi, Bjarna Sigurðssyni, sem hefði, ásamt samstarfsmönnum, þróað nýja aðferð til að greina þunglyndi karla (RÚV 10. 6. 2014). Í fréttinni segir að Bjarni og félagar hafi fylgt hugmyndum sínum eftir með rannsókn á Suðurnesjum:

Fimmhundruð þrjátíu og fjórir karlar, af 2000 manna úrtaki, tóku þátt í henni. …
Mæld voru hormónin cortisol og testosterone hjá körlunum. Hormónin tengjast hvatvísi og örlyndi sem ekki eru dæmigerð þunglyndiseinkenni. „Niðurstöðurnar eru þær að við sjáum það að þeir sem eru með þunglyndi eru líklegri til að vera með hækkað cortisole og testosteron á kvöldin. Þetta eru hormón sem eru svona frá náttúrunnar hendi eru svona frekar virkjandi og þau eiga að vera mjög lág á kvöldin.“
(RÚV 10. 6. 2014.)

Ennfremur kemur fram í fréttinni að tvær greinar hafa verið birtar um niðurstöðurnar í vísindatímaritinu Nordic Journal of Psychiatry.

Mér tókst einungis að komast yfir aðra greinina, Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study, sem birtist í þessu tímariti árið 2013. Þessi grein var afar áhugaverð fyrir margra hluta sakir og verður byrjað að fjalla um hana í þessari færslu.

Hin greinin heitir Saliva testosterone and cortisol in male depressive syndrome, a community study: The Sudurnesjamenn Study, og birtist 2014.

Höfundar beggja greinanna eru lyfjafræðingurinn Bjarni Sigurðsson, lyflæknirinn Magnús Jóhannsson, geðlæknarnir Sigurður Páll Pálsson og Ólafur Ævarsson og María Ólafsdóttir heimilislæknir.

Hvorug greinin hefur vakið sérstaka athygli í vísindaheimum enn sem komið er því einungis einn vísindamaður hefur vitnað í greinina frá 2014 og eina tilvitnunin í greinina sem ég las er hjá höfundunum sjálfum sem vitna í hana í seinni greininni sinni. Tilvitnanir eru góður mælikvarði á hvort grein/rannsókn teljist einhvers virði og því tek ég þetta fram. Raunar reikna ég með að efnislega séu þessar greinar náskyldar en oft er ástæðan fyrir að efni er margbirt með smávegis tilbrigðum í ritrýndu(m) tímariti/tímaritum sú að þá fá höfundarnir margfalt fleiri punkta fyrir greinaskrif í slík tímarit, sem skiptir miklu máli þegar frammistaða í starfi eða námi er metin.

Tíu litlir negrastrákar

… en eftir urðu níu /… og þá voru eftir átta. O.s.fr.

Hvernig urðu fimmhundruð þrjátíu og fjórir karlar að sjö körlum?

Hér verður gerð grein fyrir hvernig rúmlega 2.500 karla slembiúrtak verður að 534 körlum í rannsókn, sem síðan urðu að 134 körlum í rannsókn sem loks urðu 38 karlar í undirrrannsókn sem endaði með því að ályktanir voru dregnar af svörun 7 karla í undirrannsókninni sem er aðalefni greinarinnar.

Rannsóknin á Suðurnesjamönnum hófst laust eftir áramót 2004. Upphaflega var tekið slembiúrtak úr þjóðskrá 2003 þar sem þess var gætt að úrtakið endurspeglaði aldursdreifingu karla á aldrinum 18-80 ára á svæðinu. Það reyndust 2.512 karlar. Síðan voru dregnir frá dánir, brottfluttir, fjarverandi, útlendingar o.fl. og þá endað í 2.148 körlum.

Þessum 2.148 körlum var sent bréf með beiðni um þátttöku í rannsókn. Bréfinu fylgdu spurningalistar, þ.e. Beck þunglyndismælirinn og annar mælingarlisti, GMDS (Gotland Male Depression Scale), sem menn voru beðnir að fylla út. Upphaflegur tilgangur rannsóknarinnar var nefnilega að kanna hversu góð fylgni væri milli niðurstaðna þessara spurningalista/mælistika og niðurstaðna geðlæknisviðtala þar sem geðlæknar byggðu á DSM-IV (greiningarlykli Amerísku geðlæknasamtakanna) í karlahópi.

Þrátt fyrir tvær skriflegar ítrekanir bárust einungis svör frá fjórðungi þeirra sem fengu bréfin. Það voru fimmhundruð þrjátíu og fjórir karlar. (Raunar mætti í þessu sambandi velta fyrir sér hvort þeir þunglyndustu séu ekki einmitt líklegir til að sleppa því að svara og það vekur efasemdir um að sá hluti úrtaksins sem náðist í hafi verið besti hópurinn til að rannsaka … en látum svo vera.)

Sextíu og fimm þessara karla sýndu einhver merki um þunglyndi, skv. spurningalistunum sem þeir fylltu út. Svo geðlæknarnir tveir tóku viðtöl við þá. Jafnframt var búinn til sextíu og níu manna viðmiðunarhópur með slembiúrtaki úr þeim fjölda sem sýndi engin merki þunglyndis. Geðlæknarnir töluðu líka við þá (en einhverra hluta vegna skortir á rannsóknarupplýsingar um þrjá þeirra. Það er ekki skýrt nánar í greininni sem ég las enda ætla höfundarnir að skrifa fleiri greinar um þessa rannsókn).

Þegar kom að því að rannsaka kortisól og þunglyndi sérstaklega var 51 karli boðin þátttaka. Hún fólst í því að taka munnvatnssýni fimm sinnum frá morgni til kvölds á einum degi (kl. 7, 10, 12, 18 og 22), skila sýnunum og „ljúka geðlæknisviðtali“. Það er engin skýring á því af hverju akkúrat þessum 51 karli var boðin þátttaka öðrum fremur en af því enn vantar á rannsóknargögn um þrjá þeirra óþunglyndu hljóta þeir að vera úr af þessum 134 (65+69) körlum sem var væntanlega boðin þátttaka í aðalrannsókninni.

Fjörtíu karlar sinntu þessu hvoru tveggja: Skiluðu munnvatnssýnum og mættu í viðtal við geðlæknana. Þegar öll gögn höfðu verið greind var tveimur úr hópnum úthýst, öðrum vegna þess að hann notaði lyf sem innhélt prednisólón, hinum vegna þess að tölfræðiprófun (Grubbs-próf) greindi hann sem jaðartilvik.

Þá voru eftir 38 karlar sem rannsóknarniðurstöður þessarar undirrannsóknar byggja á. Þeir skiptust í tvo hópa, 14 þeirra töldu geðlæknarnir vera þunglynda (nánar tiltekið voru 12 haldnir alvarlegu þunglyndi/geðlægð og 2 haldnir óyndi). 24 karlar voru að mati geðlæknanna lausir við þunglyndi og því heppilegir í samanburðarhóp.

Engin tölfræðilega marktækur munur reyndist á magni kortisóls í munnvatnssýnum þessara 38 karla nema í sýnum sem tekin voru kl. 18 og kl. 22. Sá tölfræðilega marktæki munur sást aðeins hjá þeim sem geðlæknarnir höfðu greint þunglynda (eða með óyndi) og ekki tóku nein geðlyf (skv. töflu 1 í greininni voru geðlyfin þunglyndislyf í öllum tilvikum nema einu). Þeir sem þetta átti við voru nákvæmlega 7 karlar.

Svoleiðis að hinar merku niðurstöður greinarinnar um að hækkað kortisól í munnvatnssýni sem tekið er að kvöldi sé betri mælikvarði en hefðbundnar aðferðir til þess að mæla þunglyndi karla eru reistar á nákvæmlega 7 körlum á Suðurnesjum sem tveir geðlæknar mátu þunglynda á huglægan hátt, þ.e. með viðtölum. Sjálfsagt skiptir fjöldinn (öllu heldur fámennið) ekki máli í að niðurstaðan sé rétt en:

 

Aðferðin virðist vera í stuttu máli: Finnum nokkra þunglynda karla og gáum hvort munnvatnið í þeim er öðru vísi en í öðrum körlum. Þessi aðferð er varla slæm í sjálfri sér – en sennilega hefði verið hægt að finna 7 þunglynda geðlyfjalausa karla á Suðurnesjum og nokkra glaðlynda til hliðsjónar með minni fyrirhöfn og kostnaði. Spurning hvort Mjallhvít hefði ekki klórað sig fram úr því án neinna styrkja …

Og auk þess eru það ekki nýmæli að rugl á kortisólbúskap sé skýr og vel nothæf greining á melankólíu. Sú uppgötvun var gerð 1968.

 

Viðtöl geðlæknanna voru „semi-structured interview“ sem byggði á viðtalstækni sem notuð var til að greina geðræna sjúkdóma og geðlyfjanotkun meðal Gautaborgarbúa á níræðisaldri á níunda áratug síðustu aldar. Um þau, niðurstöður þeirra og tengsl niðurstaðnanna við algeng mælitæki á þunglyndi (spurningalista) verður fjallað í næstu færslu(m). Sömuleiðis verður eilítið fjallað um fyrri rannsóknir á tengslum kortisóls við eina ákveðna tegund þunglyndis og velt upp ýmsum spurningum, t.d. af hverju það tekur níu ár og lengur að vinna úr rannsókn á borð við The Sudurnesjamenn Study og hvaða áhrif þessi langi tími hefur á gildi/mikilvægi niðurstaðna þá loksins þær birtast. Loks verður bent á hvernig villa virðist hafa ratað í greinina af því höfundar hafa ekki haft sinnu á að lesa frumheimild.

Það kemur ekki fram hvað The Sudurnesjamenn study kostaði en hún var styrkt úr þremur sjóðum: The Landakot Medical Foundation (sem ég giska á að sé Styrktarsjóður Sjálfseignarstofnunar St. Jósefsspítala); Vísindasjóði Félags íslenskra heimilislækna og Minningarsjóði Helgu Jónsdóttur og Sigurliða Kristjánssonar.

 

Heimild:

Sigurdsson, B., Palsson, S. P., Johannsson, M., Olafsdottir, M., & Aevarsson, O. (2013). Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study. Nordic journal of psychiatry, 67(3), 145-152.

Posted in: Geðheilsa / Tagged: , , , , , ,