Skurðaðgerðir og aðrar aðgerðir í eða við þrenndarhnoða

Þetta er 4. færsla í færsluröð um þrenndartaugarverk/vangahvot. Fyrri færslur eru, í tímaröð:

1. Þrenndartaugabólga eða vangahvot;
2. Lyfjameðferð við þrenndartaugabólgu;
3. Þrenndartaugin og inngrip gegn þrenndartaugabólgu

5. Þrenndartaugarverkur/vangahvot: Saga orðanna

og ein söguleg færsla, Konustráið hans Péturs og greifynjan af Norðimbralandi

Aðgerðir í eða við þrenndarhnoða

Aðgerðir í eða við þrenndarhnoða eru oftast kallaðar percutaneous procedures á ensku því percutaneous þýðir að stungið er gegnum húð.

Þessar aðgerðir eiga að það sammerkt að stungið er nál um vanga nálægt munnviki, gegnum sporgat fleygbeins (foramen ovale ossis sphenoidalis) og allt upp í þrenndarhol, þar sem þrenndarhnoðað er. Síðan er hnoðað skaðað. Sjúklingurinn er ýmist deyfður eða svæfður, í sumum tilvikum vakinn öðru hvoru meðan á aðgerð stendur. Stundum geta sjúklingar farið heim samdægurs, stundum dvelja þeir yfir nótt á spítala.

Myndin hér til hliðar er tekin úr Anthonty H Wheeler o.fl. (2015.) Therapeutic Injections for Pain Management. Medscape.

Á myndinni fyrir neðan sést kannski betur hvernig farið er að því að komast að þrenndarhnoðanu og skaða það. Hún er tekin úr A Review of Percutaneous Treatments for Trigeminal Neuralgia (3. mars 2014.) NEUROSURGERY BLOG. Neurosurgery Department. La Fe University Hospital. Valencia, Spain.

Aðferðir til að skaða þrenndarhnoðað eru ýmiss konar. Nefna má:

* Innsprautun eimaðs glýseríns í hnoðað (percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy, oft skammstafað PRGR eða bara GR): Sprautunál er stungið gegnum vanga upp í þrenndarhol og það fyllt af vatnsleysanlegu skuggaefni, síðan er tekin nákvæm röngtenmynd. Skuggaefnið er sogað aftur upp og glýseríninu sprautað á réttan stað meðan fylgst er með í skanna. Sjúklingurinn situr uppréttur í þessari aðgerð og þarf sitja kyrr í tvær klukkustundir meðan glýserínið etur sundur þann hluta taugarinnar eða þrenndarhnoðans sem á að eyðileggja.¹ Minnkun sársauka verður hraðast vart sé þessari aðferð beitt.²

*Sköddun hnoðans með brennslu (radiofrequency rhizotomy er þessi aðgerð kölluð á ensku, oft skammstöfuð PRFT, ef notaður er riðstraumur, eða RFT, ef notaður er jafnstraumur): Stungið er gegnum vanga upp í þrenndarhol á sama hátt og lýst var hér að ofan en í þessari aðgerð eru rafsegulbylgjur notaðar til að brenna og skaða þann hluta þrenndarhnoðans sem þurfa þykir. Sams konar aðgerð með notkun línuhraðals í stað rafsegulbylgja þykir lofa góðu.

Af þeim aðgerðum sem gerð er með stungu gegnum húð er sköðun með rafsegulbylgjum talin skila minnstum árangri, þ.e.a.s. sársauki hverfur, að meðaltali, einungis í 3 ár.³

*Sköddun hnoðans með blöðru (Percutaneous balloon microcompression, PBM eða PBC): Stungið er um vanga með sérstöku áhaldi í nálinni og allt upp í þrenndarhol. Síðan er blásin upp blaðra sem falin er í áhaldinu og hún látin falla að þeim hluta þrenndarhnoðans sem skaða á. Blaðran þrýstir stöðugt á þrenndarhnoðað og veldur á því skemmdum.³

Í löngu myndbandi sem krækt er í hér að neðan má sjá seinni tvær aðgerðirnar framkvæmdar og hlusta á spjall taugaskurðlækna um kosti og galla hvorrar um sig. Krækt er í myndbandið á YouTube en þar verður það einungis aðgengilegt tímabundið. Hægt verður að horfa á það áfram á vef Aaron Cohen-Gadol, The Neurosurgical Atlas, en til þess þarf að skrá sig inn á vefinn (sem er ókeypis). Hér er bein slóð á myndbandið þar.

Myndband sem sýnir sköddun þrenndarhnoða með brennslu og með blöðru, á YouTube.

Rannsóknir á þessum aðferðum hafa nær eingöngu mælt minnkun sársauka en ekki tekið til lífsgæða sjúklinga eftir aðgerð. Svo virðist sem allt að 90% þeirra losni strax við sársauka en það er skammgóður vermir því að 5 árum eða skemur eftir aðgerð (fer eftir aðferðinni) eru um 50% sjúklinga í sömu sporum og fyrir aðgerð. Þessar aðgerðir má þó endurtaka.

Af því allar miða þær að því að skaða þrenndarhnoðað eða aðalgreinar þrenndartaugar við þrenndarhnoða fylgja þeim óhjákvæmilega talsverðar aukaverkanir, aðallega tilfinningaleysi í andlitinu í misjöfnum mæli. Allt að 4% sjúklinga fá alvarlega aukaverkun sem kölluð er anesthesia dolorosa; hún lýsir sér þannig að hluti andlits verður algerlega dofinn en jafnframt fylgir mikill sársauki í dofna hlutanum. Ef aðgerðin miðar að því að skaða augntaugina getur hún haft í för með sér dofa á hornhimnu auga og hornhimnubólgu.⁴

Skurðaðgerðir

*Skurðaðgerð með Gamma-hníf (Gamma knife surgery, einnig nefnd stereotactic radio-surgery á ensku, oft skammstafað GKS):
Þetta er í rauninni ekki skurðaðgerð því ekkert er skorið í sjúklinginn heldur er svæði við heilastofn skaðað með geislun. Sjúklingar geta farið heim strax eftir aðgerðina eða samdægurs. Í gammahnífs-aðgerð er festur hjálmur eða grind á höfuð sjúklings sem nýtist bæði sem hnitakerfi og festing meðan geislað er. Gammageislum er beint að rót þrenndartaugar þar sem hún gengur úr heilbrú í aftari kúpugróf og ákv. hluti hennar eyðilagður. Geislun með gamma hníf er unnt að beina með mikilli nákvæmni.

Traustar rannsóknir á gagnsemi liggja ekki fyrir. Sjúklingar finna ekki strax bata heldur líða vikur eða mánuðir uns áhrif koma í ljós. Sama gildir um aukaverkanir, sem eru aðallega dofi í andlitshlutum. Þær eru því miður algengar; á bilinu 9-20% sjúklinga finna verulega fyrir aukaverkunum ári eftir aðgerðina. ^{5, ₆}

Á myndinni hér að ofan sést sjúklingur á leið í gamma-hnífs aðgerð. Honum er síðan rennt inn í tæki sem beinir gammageislunum eftir hnitum í hjálmi á réttan stað. Myndin er tekin af Trigeminal neuralgia & Acoustic neuroma. (e.d.) Rancan: Gamma Knife.

*Þrýstingsminnkun æða(r) (Microvascular decompression, skammstafað MVD, stundum kölluð Jannetta procedure) er meiri háttar skurðaaðgerð sem ólíkt hinum aðgerðunum sem upp hafa verið taldar miðar ekki að því að skaða þrenndartaugina. Þessi aðgerð skilar langbestum árangri, um 75% sjúklinga finna ekki fyrir neinum sársauka 5 árum eftir aðgerðina, að sögn, ⁷ og um helmingur þeirra sem skornir hafa verið upp eru einkennalausir í 12-15 ár.⁸

Þetta er smásjáraðgerð sem er þannig gerð að höfuðkúpan er opnuð með því að saga lítið gat (u.þ.b. 3 cm í ummál) í stikilsbein (aftari hluta gagnaugabeins aftan við eyra, pars mastoidea ossis temporalis). Heilabastið (dura mater, ysta himna heilans) er dregið frá svo þrenndartaugin blasir við og hægt er að sjá hvort æð eða æðaflækja þrýstir á taugina þar sem hún gengur úr heilabrú (pons). Æðarnar eru ýmist slagæðar eða bláæðar og þrýstingur frá æð getur valdið því að mýli (taugaslíður) þrenndartaugar slitnar, sem er þá talið orsök sársaukans. Ef kemur í ljós að sú er raunin er trefjapúða úr tefloni komið fyrir milli taugar og æða(r).⁹ Smám saman mun taugin jafna sig, þ.e.a.s. nýtt mýli vex og sársaukinn hverfur. Gatinu á höfuðkúpunni er lokað með titanium-stykki.

Að sjálfsögðu er þessi aðgerð gerð í svæfingu og sjúklingur dvelur nokkra daga á sjúkrahúsi. Verkir vegna skurðsins sjálfs geta varað lengi.

Skurðsár eftir MVD-aðgerð

Að sögn fæst bestur bati með þessari aðgerð, þ.e. að meðaltali voru 73% sjúklinga einkennalausir í 5 ár. Eins og aðrar meiriháttar skurðaðgerðir getur þessi haft bana í för með sér. Dánartíðni af völdum hennar er áætluð 0,2-0,5%. Alvarlegar aukaverkanir geta verið blæðingar, leki heila-og mænuvökva, heilahimnubólga af völdum veira, meiriháttar sýkingar í kjölfar aðgerðar, varanlegt heyrnarleysi þeim megin sem aðgerðin var gerð (í um 4% tilvika) og tvísýni (að sjá tvöfalt) sem gengur til baka (í um 10% tilvika).¹⁰

Bent hefur verið á að rannsóknum á bata sem hlýst af þessari aðgerð sé talsvert ábótavant svo e.t.v. ætti að taka tölum um ágætan árangur með fyrirvara.¹¹

Á upplýsingasíðu fyrir sjúklinga, microvascular decompression (mvd) (2.2013.) Mayfield Clinic & Spine Institute. Cinnciati, Ohio, má sjá aðgerðina útskýrða í huggulegum teiknuðum myndum.

En einnig eru til myndbönd af aðgerðinni, sem viðkvæmir ættu að sleppa því að horfa á. Hér er bent á tvö slík á YouTube:

Operacion del Trigemino (Perú) por Dr Mauro Segura (24. júní 2014.)

Þetta myndband er vandlega klippt og einkennilegur tónlistarsmekkur miðað við efni myndbandsins er áberandi. En hér má sjá hvernig aðgerðin er framkvæmd, frá upphafi til enda.

Right Trigeminal Neuralgia M V D unedited clip by Prof Aadil Chagla Transposition of the SCA loop (13. júní 2015.)

Þetta myndband er óklippt og sýnir hvernig mið-hjarnaslagæð (arteria cerebri media) er hnikað til svo hún liggi ekki ofan á þrenndartauginni og síðan hvernig teflon-púða er komið fyrir ofan á þrenndartauginni til að koma í veg fyrir að allt fari í sama far aftur. Myndbandið er frekar langt enda sýnir það þennan hluta aðgerðar á rauntíma.

Því hefur verið haldið fram til þessa að dæmigerð þrenndartaugabólga (TN1) stafi oftast (jafnvel í allt að 95% tilvika) af þrýstingi á þrenndartaug þar sem hún gengur úr heilabrú (heilastofni) eða þar í grennd. Ennfremur hefur því verið haldið fram að í flestum tilvikum sé þessi þrýstingur vegna æða(r) sem liggi þétt að tauginni og þrýsti á hana.¹² Þetta hafa einmitt verið meginrökin fyrir að beita skurðaðgerðinni þrýstingsminnkun æða(r) (MVD).

En nú hefur komið á daginn að æða(r)skýringin er alls ekki eins afdráttarlaus og haldið hefur verið fram. Skv. nýrri danskri rannsókn kom í ljós að í einungis helmingi úrtaks sjúklinga sem Dansk Hovedpinecenter hafði greint með dæmigerðan þrenndartaugarverk sást æð þrýsta verulega á þrenndartaug þeim megin sem verkurinn var, í háþróuðu segulómtæki (MRI). Í sömu rannsókn kom og fram að mjög oft þrýsti æð á þrenndartaug þeim megin andlits sem var einkennalaus. Ályktunin sem dönsku fræðimennirnir draga af þessu er að æð sem þrýstir lítillega á þrenndartaug sé líklega líffræðilegt afbrigði sem hvorki valdi né segi fyrir um sjúkdóminn dæmigerðan þrenndartaugarverk nema í undantekningartilvikum.

Að vísu mátti stundum greina miklu þyngri þrýsting æðar (oftast slagæðar) þeim megin sem þrenndartaugarverkurinn var, í þeim helmingi sjúklinga þar sem æð sást þrýsta á þrenndartaugina.Og Danirnir telja að þegar svo háttar til muni skurðaðgerðin þrýstingsminnkun æðar örugglega bæta dæmigerðan þrenndartaugartaugarverk mjög.

Gallinn er sá, að þeirra mati, að þótt æð sjáist á segulómmynd (MRI scan) þrýsta á þrenndartaug, sama hvar eða hvers konar æð það er, sé ekki hægt að nota slíkt sem sjúkdómsgreiningartæki fyrir dæmigerðan þrenndartaugarverk. Segulómmynd getur einungis komið að gagni til að útiloka þrenndartaugarverk 2 (symtomatic trigemingal neuralgia – ath. að það mikill ruglingur á hugtökunum TN 2 og ódæmigerðum þrenndartaugarverk).¹³

Þessi niðurstaða Dananna kann að skýra að í stöku tilvikum er gert taugarúrnám (neurectomy) í svona skurðgerð ef kemur í ljós að engin æð þrýsti á þrenndartaugina. Úrnámið er gert nálægt heilastofni og veldur meira og langvarandi (jafnvel eilífu) tilfinningaleysi í andliti en taugarúrnám úr taugagrein þrenndartaugar (sjá um jaðaraðgerðir í síðast í færslunni Þrenndartaugin og inngrip við þrenndartaugabólgu).¹⁴

Að lokum er rétt að geta þess að til skamms tíma var talið að skurðaðgerðir á borð við þrýstingsminnkun æða(r) (MVD) er gagnaðist helst þeim sjúklingum með dæmigerðan þrenndartaugarverk sem fá sársaukaköst með hléum á milli en eru ekki haldnir stöðugan sársauka. Sömuleiðis gagnast hún betur þeim sem eru með skýr einkenni frá aðalgreinum þrenndartaugar en ekki dreifðan sársauka um andlitið.¹⁵

Yfirleitt var talið að skurðlækning (MVD eða þverskurður taugarótar) gagnist ekki sjúklingum með þrenndartaugabólgu 2 (TN2).¹⁶

Ég reikna með að skrifa eina færslu enn um þrenndartaugarverk. Sú færsla verður um orð og orðanotkun um sjúkdóminn á íslensku og ensku í sögulegu samhengi. Þrenndartaugabólga, sem ég hef notað í þessum færslum, er t.d. ekki gott orð því engin er bólgan, fremur en í vöðvabólgu. En ég get því miður ekki leiðrétt fyrirsagnir í færslum því það ylli ruglingi í leitarvélum á Vefnum.

Heimildir sem vísað er til

1 Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

2 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

3 Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

4 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

5 Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

6 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

7 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

8 Trigeminal Neuralgia Fact Sheet. (2013). National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH bæklingur nr. 13-5116. Síðast uppfærður á vef 27. júlí 2015.

9 Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

10 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

11. Zakrzewska JM, og Lopez BC. (2003.) Quality of reporting in evaluations of surgical treatment of trigeminal neuralgia: recommendations for future reports. Neurosurgery 53, s. 110-20. Aðgengilegt á vef TNA í Bretlandi.
og
Akram H o.fl. (2013.) Proposal for evaluating the quality of reports of surgical interventions in the treatment of trigeminal neuralgia: the Surgical Trigeminal Neuralgia Score. Neurosurgical Focus. Journal of Neurosurgery 35(3), s. 1-9. Aðgengilegt á vef.

12 Causes of trigeminal neuralgia. (2014.) NHS choices. NHS.uk.

13 Maarbjerg, Stine o.fl. (2015.) Significance of neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia. Brain: A Journal of Neurology 138(2), s. 311-319. Aðgengilegt á vef

14 Trigeminal Neuralgia Fact Sheet. (2013.) National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH bæklingur nr. 13-5116. Síðast uppfærður á vef 27. júlí 2015.

15 Burchiel, K. J. o.fl. (2014.) Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

16 Trigeminal Neuralgia Fact Sheet. (2013.) National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH bæklingur nr. 13-5116. Síðast uppfærður á vef 27. júlí 2015.

Posted in: Þrenndartaugabólga / Tagged: MVD aðgerð, skurðaðgerðir, þrenndarhnoða, þrenndartaug, þrenndartaugabólga

Þrenndartaugin og inngrip gegn þrenndartaugabólgu

Þetta er þriðja færsla í færsluflokki um þrenndartaugarverk (sem ranglega er kallaður þrenndartaugabólga í fyrirsögnum færsla). Hinar eru, í tímaröð:
1. Þrenndartaugabólga eða vangahvot
2. Lyfjameðferð við þrenndartaugabólgu
4. Skurðaðgerðir og aðrar aðgerðir í eða við þrenndarhnoða
5. Þrenndartaugaverkur/vangahvot: Saga orðanna.

Áður en gerð er grein fyrir inngripum við þrenndartaugarverk er rétt að fara nokkrum orðum um þrenndartaugina (nervus trigeminus) og mismunandi hluta hennar. Íslensk heiti hér og í annarri umfjöllun um þrenndartaugarverk á þessu bloggi eru ýmist fengin úr Orðabanka Íslenskrar málstöðvar eða úr Nomina Anatomica: Líffæraheiti. (1996). Ritstjóri Magnús Snædal. Reykjavík: Heimskringla Háskólaforlag Máls og menningar.

Hlutar heilastofns

Þrenndartaugin er stærst heilatauga (nervi craniales, þ.e. þeirra tauga sem tengjast heila eða heilastofni). Hvoru megin höfuðs gengur þrenndartaugin úr miðri heilabrú (pons)og greinist í þar í tvennt; Hreyfirót (radix motoria) og skynrót (radix sensoria). Hreyfirótin tengist gagnaugavöðva (Musculus temporalis); miðlægum vængklakksvöðva (musculus pterygoideus medialis) sem er vöðvi hliðlægt á höfði og hreyfir liðamót neðri kjálka, lyftir kjálka og hreyfir til hliðar; spennivöðva hljóðhimnu (Musculus tensor tympani); spennivöðva gómtjalds/holdgóms (Musculus tensor veli palatini); jaxla- og málbeinsvöðva (Musculus mylohyoideus) og fremri búk tvíbúkavöðva (musculus digastricus) en hann er vöðvi í hálsi ofan málbeins sem dregur neðri kjálka niður, lyftir málbeini og dregur það aftur. Í hreyfirótinni eru einnig aðfærslutaugaþræðir sem einkum miðla sársaukatilfinningu.¹

Þótt þrenndartaugin gangi út úr heilabrú dreifist hún um allan heilastofninn því inni í honum eru þrír þrenndartaugakjarnar, hver í sínum hluta heilastofns, þ.e.a.s. miðheilabrautarkjarni (Nucleus tractus mesencephalici nervi trigemini), mænukjarni (Nucleus spinalis nervi trigemini) og brúarkjarni (Nucleus pontinus nervi trigemini). Kjarnar gegna svipuðu hlutverki og taugahnoðu sem ber á góma hér á eftir en ég hef hvergi séð minnst á að þeir gætu skipt máli í þrenndartaugarverk. Mér dettur þó í hug að mögulegt sé að rekja ástæður verkja til þrýstings á þrenndartaugakjarna í þeim sárasjaldgæfu tilvikum þegar æxli í heilastofni er talin orsök verkja frá þrenndartaug.

Skynrót þrenndartaugarinnar er stærri en hreyfirótin og áhugi þrenndartaugasjúklinga beinist líklega meir að henni.

Báðar ræturnar liggja í þrenndarhnoða (ganglion trigeminale, ganglion semilunare (Gasseri)). Þrenndarhnoðað er skyntaugahnoða, þ.e.a.s. „svæði í útttaugakerfinu þar sem taugabolir og stundum stuttir taugaþræðir liggja þétt saman.“² Þrenndarhnoðað er sem sagt milliliður milli útttaugakerfis (kvísla þrenndartaugarinnar) og heilans.

Þrenndarhnoðað (ganglion trigeminale, ganglion semilunare (Gasseri)) er í þrenndarholi (cavitas trigeminalis/cavum trigeminale) í kletthluta gagnaugabeins (pars petrosa ossis temporalis) í miðkúpugróf (fossa cranii media). Þrenndarhnoðað samanstendur af aðfærslutaugaþráðum sem flytja boð um sársauka, hitastig og snertingu. Úr því ganga aðaltaugarnar þrjár, sem tilheyra úttaugakerfinu, þ.e.a.s. augntaugin, kinnkjálkataugin og kjálkataugin. Augntaugin gengur úr höfuðkúpunni um efri augntóttarglufu (fissura orbitalis superior), kinnkjálkataugin um hringgat (foramen rotundum) og kjálkataugin um sporgat fleygbeins (foramen ovale ossis sphenoidalis). Augntaugin og kinnkjálkataugin eru eingöngu skyntaugar en kjálkataugin gegnir bæði hlutverki skynjunar og hreyfingar. Ég reikna með að það sé þess vegna sem skaði á kjálkataug getur valdið máttleysi og rýrnun tyggingarvöðva, auk sársaukans, s.s. minnst var á í fyrstu færslu um þrenndartaugabólgu.

Á myndinni hér að neðan má sjá hvernig þrenndartaugin liggur (nema lítið er sýnt af augntauginni) og helstu taugar/greinar sem kvíslast úr aðaltaugunum þremur.³

Greinar og kvíslar þrenndartaugar

Í síðustu færslu fjallaði ég um helstu lyfjategundir sem þrenndartaugarverkjasjúklingum eru gefnar. Hér verður fjallað um önnur inngrip, að undanskilinni deyfingu hjá tannlækni (með lidocaini) sem getur stöðvað sársaukann umsvifalaust en endist því miður stutt.⁴

Inngrip og skurðaðgerð

Í grófum dráttum má skipta þessum inngripum í þrennt eftir því að hvaða svæði þrenndartaugar þau beinast. Allar aðgerðir nema skurðaðgerðin sem fjallað verður um síðar beinast að því að eyðileggja eða skaða hluta þrenndartaugar.

1. Jaðaraðgerðir eru aðgerðir sem eru gerðar fjarri þrenndarhnoða, oft á einhverjum meintum „ræsipunktum“/„kveikjupunktum“ (trigger points) þaðan sem sársaukinn kann að kvikna.
2. Aðgerðir í eða við þrenndarhnoða.
3. Skurðaðgerð gegnum aftari kúpugróf (fossa cranii posterior).

Í þessari bloggfærslu verður einungis fjallað um jaðaraðgerðir, hinar tegundirnar bíða næstu færslu.

Jaðaraðgerðir

Þessar aðgerðir eru af ýmsu tæi en hér er gerð grein fyrir þeim helstu.

Frystimeðferð (cryotherapy) er meðferð sem sumir kannast við til að losna við vörtur. Sé henni beitt við þrenndartaugarverk þá er reynt að finna kveikjupunkt (trigger point) með áreiti, síðan farið um munn eða stungið gegnum húð með sérstöku tæki að tauginni, taugin fryst í -120 gráður í 2 mínútur, leyft að þiðna í 5 mín. og þetta endurtekið tvisvar í viðbót.⁵

Hitameðferð (thermocoagulation) er andstæð frystimeðferð því þá er reynt að skaða taugarbút með rafmagnstæki sem hitar taugina við kveikjupunkt (trigger point) upp í 60-70° í tvær mínútur. Þetta er endurtekið ef þurfa þarf, þ.e.a.s. ef tilfinningaleysi/dofi finnst ekki strax.⁶

Bæði frystimeðferð og hitameðferð eru oftast gerðar í staðdeyfingu.

Þverskurður taugarótar með hitameðferð (Percutaneuous Stereotactic Rhizotomy) er gerð þannig að holri nál með rafskauti og leiðslu er stungið gegnum vanga að tauginni sem á að skaða, við við kúpubotn. Hitastraumur er leiddur um rafskautið og hluti taugar eyðilagður.⁷

Innsprautun efna í kveikjupunkta (trigger punkta), s.s. alkóhóli, karbólsýru (fenól) og streptomycin (gömlu fúkkalyfi sem fundið var upp við berklum).

Innsprautun streptomycin og likódain í kveikjupunkt við þrenndartaugabólgu

Hér að ofan sést Streptomycin- og lidokain-lausn sprautað í neðri tanngarðstaug.⁸

Taugarúrnám (neurectomy) er þegar hluti taugar er skorinn brott. Á myndinni hér að neðan er verið að undirbúa úrnám úr hökutaug (sem gengur úr kjálkataug þrenndartaugar).⁹

Úrnám hökutaugar undirbúið

Taugarúrnám þykir heldur gamaldags núna en er þó stöku sinnum beitt.¹⁰

Á þeim jaðaraðgerðum sem taldar hafa verið hafa einungis tvær rannsóknir verið gerðar sem standast mál (þ.e. slemiraðaðar, tvíblindar, fastskammta samanburðarrannsóknir við lyfleysu), báðar á innsprautun með streptomycini. Þær sýndu fram á gagnsleysi streptomycins við þrenndartaugabólgu. Fyrir hinum aðferðunum hafa ekki verið færð gagnreynd vísindaleg rök sem styðja notkun þeirra.¹¹

Sumar aðferðirnar hafa þó skilað árangri skv. annars konar rannsóknum. Að meðaltali er árangur af jaðaraðgerðum talinn um 50% minnkun sársauka í u.þ.b. 10 mánuði eftir aðgerð. Helstu slæmar aukaverkanir þeirra geta verið missir tilfinninganæmis, margúlar (blóðgúlar) og sýkingar.¹²

Undir jaðaraðgerðir fellur líka ýmislegt sem einnig mætti telja til óhefðbundinna læknisráða við þrenndartaugabólgu. Þar er átt við nálastungumeðferð, leisimeðferð (með „köldum leisi“) og innsprautun efna annars staðar en í námunda við þrenndartaug, s.s. sterasprautur og bótox. Einnig mætti telja inndælingu ketamíns + lidocains, sem verkjateymi Landspítala Háskólasjúkrahúss reynir stundum við verkjum, til óhefðbundinna læknisráða, a.m.k. fann ég enga vísindagrein sem fjallaði um að inndæling þessara tveggja efna saman (í u.þ.b. 75 mínútur) skilaði árangri við útttaugaverkjum.

Kaldur leisir

Á myndinni hér að ofan sést meðferð með köldum leisi. Leisinum er beint að sama stað við kúpubotn og þar sem skurðaðgerð við þrenndartaugabólgu hefst.¹³

Ég hef nokkra reynslu af þessum jaðaraðgerðum, þ.e.a.s. reynt hefur verið að sprauta sterum og deyfiefni í hnakkagróf, í höfuð aftan við eyru og við kúpubotn, þar sem þótti líklegt að finna mætti kveikjupunkta þess verks sem mig hrjáir. Því miður var árangurinn enginn. Mér er kunnugt um sjúkling sem fær bótox-sprautur í háls og herðar, til að minnka áreiti á andlitið, en veit að einungis mjög miklir sérfræðingar sprauta bótoxi beinlínis í kveikjupunkta við þrenndartaugagreinarnar sjálfar. Ég hef reynt ketamín + lidocain inndælingu tvisvar, án árangurs.

Loks læt ég þess getið að í einum Facebook hópi þrenndartaugasjúklinga sem ég er í, Trigeminal Neuralgia Family, hefur komið fram að sumum sjúklingum erlendis er ávísað plástrum með ýmsum efnum, t.d. morfíni, til að setja á andlitið. Yfirleitt telja þessir sjúklingar lítið gagn af svoleiðis plástrum en þó mögulega eitthvert.

Í næstu færslu geri ég grein fyrir aðgerðum í eða við þrenndarhnoða og skurðaðgerð gegnum aftari kúpugróf (Microvascular decompression, MVD).

Tilvísanir í heimildir

1 Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Surgery: Overview, Preparation, Technique. Medscape.

2 Þuríður Þorbjarnardóttir. (2014). „Hvað er taugahnoða?“ Vísindavefurinn.

3 Þetta er mynd 1 í Burchiel, K. J. o.fl. (2014). Trigeminal Neuralgia Sugery: Overview, Preparation, Technique. Medscape. Ég hef sett inn íslensk heiti í stað þeirra ensku.

5 Sjá má lýsingu á þessari aðferð í gamalli grein Zakrzewska, Joanna M. (1987). Cryotherapy in the management of paroxysmal trigeminal neuralgia. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 50(4), s. 485–487. Aðgengilegt á vef.

6 Sjá lýsingu í Wael Fouad. (2011). Management of trigeminal neuralgia by radiofrequency thermocoagulation. Alexandria Journal of Medicine, 47(1), s. 79-86. Aðgengilegt á vef.

7 Trigeminal Neuralgia or Prosopalgia or Fothergill’s Disease: Causes, Treatment- Surgery. (e.d.). ePainAssist.com.

8 Myndin er tekin úr Shefali Waghray o.fl. (2013). Streptomycin-lidocaine injections for the treatment of postherpetic neuralgia: Report of three cases with literature review. European Journal of Dentistry, 7(5), s. 105-110. Aðgengilegt á vef.

9 Fleiri myndir af taugarúrnámi og umfjöllun um þá aðferð má sjá í greininni sem þessi var tekin úr: Fareedi Mukram Ali o.fl. (2012). Peripheral neurectomies: A treatment option for trigeminal neuralgia in rural practice. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 3(2), s. 152-157. Aðgengilegt á vef.

10 Trigeminal Neuralgia or Prosopalgia or Fothergill’s Disease: Causes, Treatment- Surgery. (e.d.). ePainAssist.com.

11 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef. Í þessum tveimur fámennu rannsóknum var kannað hvort streptomycin+lidokain minnkaði sársauka meir en lidokain eitt og sér. Svo reyndist ekki vera.

12 Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011). Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal, 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

13 Myndin sýnir hvernig köldum leisi er beint að sama stað og þar sem upphaf skurðaðgerðar við þrenndartaugabólgu er. Myndin er tekin úr Vernon, Leonard F. o.fl. (2008. Uppfært á vef 2014.). Low-level Laser Therapy for Trigeminal Neuralgia:Case reports on two patients whose unrelenting facial pain and hypersensitivity from their diagnosed trigeminal neuralgia resolved with low-level laser therapy. Practical Pain Management, 8(6). Aðgengilegt á vef.

Posted in: Þrenndartaugabólga, þrenndartaugarverkur / Tagged: aðgerðir við þrenndartaugabólgu, lækning við þrenndartaugabólgu, vangahvot, þrenndartaug, þrenndartaugabólga

Lyfjameðferð við þrenndartaugabólgu

Þetta er önnur færsla í færsluröð um þrenndartaugarverk (sem ranglega er kallaður þrenndartaugabólga í fyrirsögnum færsla). Hinar eru, í tímaröð:

1. Þrenndartaugabólga eða vangahvot
3. Þrenndartaugin og inngrip gegn þrenndartaugabólgu
4. Skurðaðgerðir og aðrar aðgerðir í eða við þrenndarhnoða
5. Þrenndartaugaverkur/vangahvot: Saga orðanna.

Fyrsti kostur í meðferð þrenndartaugarverks (af öllu tagi) virðist vera lyfjameðferð. Flest lyfjanna eru flogaveikilyf. Í sæmilega nýlegum greinum um sjúkdómum er lyfjum oftast raðað eftir því sem talið er virka skást til þess sem minnst virkni hefur þótt hafa eða hefur ekki tekist að sýna fram á virkni með viðurkenndum rannsóknaraðferðum (en það gildir raunar um næstum öll lyfin á þessum lista). Listinn fer hér á eftir. Svo virðist sem því nýrri sem heimildir eru því hærri séu æskilegir skammtar taldir.¹

Þau heiti lyfjanna sem notuð eru á Íslandi krækja í upplýsingar í Sérlyfjaskrá Lyfjastofnunar.

Tegretol (Carbamazepine): Skammtar miðaðir við 300-1000 mg á dag.

Trileptal (Oxcarbazepine): Skammtar miðaðir við 900-2400 mg á dag.

Lamictal (Lamotrigine): Skammtar miðaðir við 150-400 mg á dag.

Gabapentin/Neurontin: Skammtar miðaðir við 600-2400 mg á dag.

Lyrica (Pregabalin): Skammtar miðaðir við 300-600 mg á dag.

Baklofen: Skammtar miðaðir við 40-80 mg á dag
Baklofen er ekki flogaveikilyf heldur vöðvaslakandi lyf sem dregur úr ósjálfráðum hreyfingum og síspennu (spastísku ástandi) vegna kvilla í miðtaugakerfi.

Eldri lyf sem þóttu hafa gagnast við þrenndartaugarverk, flest uppfundin og markaðssett sem flogaveikilyf:

Rivotril (Clonazepam) Skammtar við þrenndartaugarverk voru miðaðir frá 1,5 mg á dag.

Orfiril (Valproate): Skammtar miðaðir við 500-1500 mg á dag. Þetta lyf er nú undir sérstöku eftirliti.

Fenantoin Meda (Phentyoin): Óljóst hvaða skammtar voru gefnir við þrenndartaugarverk. Þetta lyf þekkist einnig undir heitinu Dilantin og ráðleggja sumir taugalæknar að gefa Dilantin í æð til að stöðva brátt kast af dæmigerðum þrenndartaugarverk, leiti sjúklingur á bráðamóttöku. Alls óvíst er að íslenskir bráðalæknar viti af þessari notkun lyfsins.

Pimozide (geðklofalyf sem ég finn ekki í íslensku Sérlyfjaskránni og hefur líklega ekki verið á markaði hérlendis).

Eina flogaveikilyfið í þessari upptalningu sem hefur verið sýnt vísindalega fram á að gagnist er Tegretol (Carbamazepine) við dæmigerðum þrenndartaugarverk. Átt er við gagnreynda sönnun í slembiröðuðum, tvíblindum, fastskammta samanburðarrannsóknum við lyfleysu (RCT-rannsóknum). Svo virðist sem um 70% sjúklinga með taugaverki af einhverju tagi (neuropathic pain) fái einhverja bót meina sinna af Tegretol. Þó er vakin athygli á að niðurstöður byggi á fámennum rannsóknum sem stóðu í stuttan tíma og raunar eru rannsóknir á virkni lyfsins við þrenndartaugarverk afar fátæklegar.²

Af lyfjum sem ekki eru flogaveikilyf virðist sem Pimozide virki jafnvel betur á þrenndartaugarverk en Tegretol en sú niðurstaða þykir byggja á afar lélegri rannsókn svo e.t.v. ætti ekki að taka hana of hátíðlega.³ Ein örfámenn gömul rannsókn (frá 1971) á verkan þríhringlaga geðdeyfðarlyfja ( þ.e. Amitriptyline, í 30-110 mg dagskömmtum og Anafranil, þ.e. Clomipramine, í 20-75 mg dagskömmtum) gaf vísbendingar um að þau gætu virkað þrenndartaugarverkjarsjúklingum til bóta.⁴ Svoleiðis lyf gætu mögulega helst gagnast þeim sem haldnir eru þrenndartaugarverk 2 (TN2).⁵ Ég þekki dæmi þess að Amitryptiline sé gefið í mun lægri skömmtum en þetta, 10 – 20 mg að kvöldi, og átti að virka til sársaukastillingar og betri svefns sjúklings með ódæmigerðan þrenndartaugarverk (ATN). Sú varð ekki raunin. Noritren (noritryptilin) er annað gamalt þríhringlaga þunglyndislyf sem er notað eins.

Almennt má segja um þessi lyf sem upp hafa verið talin að þau eru fundin upp við allt öðrum sjúkdómi (einkum flogaveiki) en brúkuð við þrenndartaugarverk, oft upp á von og óvon. Þeim fylgja öllum aukaverkanir. Vitaskuld er einstaklingsbundið hvaða aukaverkunum menn finna fyrir og í hve miklum mæli en í sumum tilvikum geta þær verið verulega slæmar. (Hér tala ég af reynslu því ég hef prófað meirihlutann af þessum lyfjum: Þau eru nefnilega líka gefin þunglyndissjúklingum sem erfitt er að lækna með hefðbundnum þunglyndislyfjum. Þetta eru lyf sem ég kalla gjarna sjálf að séu úr „galdraskjóðu geðlækna“. Ég get staðfest að þau virka ekkert á slæmt þunglyndi en sum þeirra gera mann ævintýralega sljóan og þá væntanlega þægari sjúkling.)

Lyf án ábendingar (off label) og hugmyndir um ávana- og fíknilyf

Mig langar að benda á að sum lyfjanna sem upp voru talin hafa verið rækilega markaðssett við vefjagigt, þrenndartaugarverk og öðrum taugaverkjum, kvíða, þunglyndi og ýmsum öðrum geðsjúkdómum o.fl. sjúkdómum án ábendingar (off label). Svoleiðis markaðssetning er gulls ígildi fyrir lyfjafyrirtækin sem framleiða lyfin. Stundum hafa lyfjarisar verið teknir á beinið fyrir háttalagið, t.d. Pfizer fyrir off label markaðssetningu á Gabapentíni/Neurontin, og látnir greiða himinháar sektir. Þær sektir eru þó væntanlega smáaurar einir, t.d. fyrir Pfizer, enda er talið að 90% af sölu Gabapentíns sé án ábendingar, þ.e.a.s. að lyfinu er ávísað við allt öðrum sjúkdómum en þeim sem markaðsleyfið byggðist á.⁶ Þessi staðreynd er auðvitað ekki mjög traustvekjandi.

Það lyf sem hefur reynst mér skást við ódæmigerðum þrenndartaugarverk (ATN) er Rivotril (Clonazepam). Margir íslenskir læknar telja Rivotril nánast verkfæri andskotans því þótt það hafi markaðsleyfi sem flogaveikilyf er þetta benzódíazapem-lyf. Svoleiðis lyf setur Lyfjastofnun á svartan lista sem heitir Ávana- og fíknilyf enda telja heilbrigðisstarfsmenn margir að bensólyf séu mjög ávanabindandi og álitleg vilji menn gerast læknadópistar. Lyfið er hins vegar ekki að finna á lista Embættis landlæknis yfir ávana- og fíknilyf en líklega má þar handvömm um kenna. Ég hef reynslu af því að hætta á Rivotrili og það varð að gerast mjög hægt – að öðru leyti skar reynslan sig ekki úr öðrum lyfjahættingum en ég er þrautreynd í slíkum. Raunar kviknaði minn þrenndartaugarverkur við að hætta á Rivotril og eftir að hafa verið lyfjalaus í eitt ár gafst ég upp og fór að taka það aftur; Prófaði einnig Tegretol og Gabapentín rækilega við þrenndartaugarverknum (hafði auðvitað fengið báðum ávísað við þunglyndi og/eða kvíða áður) en hið fyrrnefnda virkaði ekkert og ég varð fárveik af því síðarnefnda. Ég veit að ég þoli ekki Lamictal og Lyricu (sem hvoru tveggju eru einmitt í galdraskjóðu geðlækna) og hef því engan áhuga á að reyna þau aftur. (Nokkru eftir að þetta var skrifað reyndi ég Lyricu út úr neyð. En gagnið var ekkert og sem fyrr þoldi ég ekki aukaverkanirnar. Raunar gagnast nær engin lyf núna, í ársbyrjun 2018, til að slá á gífurlegan sársaukann sem nokkru nemi. Læknisaðgerð, PBC, sem ég fór í gagnaðist ekki nema í svona 2 mánuði. Því miður eru líkur á að laga/bæta ódæmigerðan þrenndartaugarverk svona álíka litlar og og að lækna djúpt þunglyndi með raflostum eða lyfjum.)

En mig langar að benda þeim sem vilja greina mjög skýrt milli lyfja sem teljast „læknadóp“ og lyfja sem ekki teljast „læknadóp“ á þá staðreynd að flest flogaveikilyfin á listanum efst í þessari færslu eru talin prýðilegt læknadóp/lyf til að valda vímu á umræðuþráðum erlendra læknadópista.⁷

Þær rannsóknir sem gerðar hafa verið á gagnsemi Rivotrils við þrenndartaugabólgu sýna að lyfið virkar stundum við þessum sjúkdómi en eru það gamlar að þær standast ekki aðferðafræðileg mál í úttektum. Því hefur ekki verið sýnt „vísindalega“ fram á virkni lyfsins við þeim sjúkdómi. Raunar er afar ólíklegt að svo verði úr þessu því í úttektarskýrslu Cochrane-stofnunarinnar á þessu lyfi er bent á að lyfið sé gamalt, enginn hafi lengur einkaleyfi á því og því sé ekkert á því að græða; Ekkert lyfjafyrirtæki myndi því sjá sér hag í að standa fyrir rétt gerðri tvíblindri rannsókn á fjölmennu slembiúrtaki.⁸

Ný lyf

Hefðbundin verkjalyf virka almennt illa eða ekki neitt á þrenndartaugabólgu. En ef marka má frásagnir í einum af þeim Facebook-hópum þrenndartaugartaugarsjúklinga sem ég tilheyri (Trigeminal Neuralgia Family) eru amerískir læknar ósínkir á Oxycontin handa sínum sjúklingum og telja sjúklingarnir almennt nokkurt gagn af því. Oxycontín er sterkt verkjalyf sem tilheyrir flokki ópíóíða. Ég hugsa að íslenskir læknar séu hikandi við að ávísa því enda er lyfið á hinum svarta Ávana-og fíknilyfjalista Lyfjastofnunar. Það er oft gefið í sterkari skömmtum en lyf af sama tagi sem oftast er kallað Tramól, og getur reynst þrautin þyngri að fá íslenska lækna til að ávísa enda eftirritunarskylt (líklega fyrir misskilning Lyfjastofnunar⁹ en það dugir til að íslenskir læknar sjái fyrir sér verðandi læknadópista í hrönnum, ávísi þeir Tramóli/tradolani).

Fyrir utan reynslusögur úr Facebook-hópum sem ég nefndi halda traustir vísindasinnaðir aðilar því fram að algeng verkjalyf úr flokki ópíóða hafi yfirleitt ekki áhrif á dæmigerðan þrenndartaugarverk en geti dregið eitthvað úr sársauka þeirra sem haldnir eru þrenndartaugarverk 2 (ódæmigerðum þrenndartaugarverk, sem er miklu sjaldgæfari).¹⁰ Cochrane-stofnunin telur þó ekki að slíkt hafi verið vísindalega sannað en þar gæti spilað inn í að rannsóknirnar sem stofnunin skoðaði þóttu illa unnar.¹¹

Í þessum sömu Facebook-hópum hafa sjúklingar lýst ýmsum kremum gerðum úr þeim lyfjum sem upp voru talin í upphafi, t.d. úr 2% amilíni, 10% gabapentíni og 6% ketamíni eða úr gabapentíni, lidocaini (deyfiefni sem tannlæknar nota) o.fl. Ef marka má orð þeirra sem reynt hafa er ekki minnsta gagn að þessu. (Ég hef sjálf prófað að bera lidokain-hlaup sem heitir Xylocain á neðri góm þegar tilfinningin er sú að verið sé að rífa úr mér jaxlana með naglbít en hefur fundist það vita gagnslaust.)

Loks nefni ég sjúkling í einum Facebook-hópnum (heilbrigðisstarfsmann) sem lýsti þriggja daga svefni/meðvitundarleysi af ketamíni (medically induced ketamine coma) og virtist mæta reglubundið í svoleiðis meðferð. Ekki kom fram hvort sjúklingurinn væri þátttakandi í tilraun með þetta efni en enn sem komið var hafði þessi meðferð ekki borið neinn árangur til bóta þrenndartaugabólgunni. Mér þótti þetta athyglisvert því nýjustu tilraunir í þunglyndislækningum eru einmitt ketamín-svæfingar. Ketamín er svæfingarlyf sem er einkum notað til að svæfa hross hérlendis, í stöku tilvikum fólk, en hefur þess utan notið nokkurra vinsælda sem vímuefni og jafnvel „nauðgunarlyf“. ¹

Ég hef prófað styttri inndælingu ketamíns + lidocains (í 75 mínútur) tvisvar en það var því miður ekkert gagn að því.

Niðurstaða

Niðurstaðan af lestri um lyf við þrenndartaugarverk er sú að eina lyfið sem hefur verið vísindalega sannað að virki stundum við dæmigerðrum þrenndartaugarverk er Tegretol. Önnur lyf kunna að koma að gagni en það fer eftir einstaklingum og eftir því hvers konar þrenndartaugarverk þeir eru haldnir. Sjúklingar verða því að prófa sig áfram og ég mæli með því að þeir taki upplýstar ákvarðanir byggðar á þekkingu á hverju lyfi. Ég tel enga ástæðu til að ætla að læknar séu almennt upplýstir um hvaða lyf komi til greina við þrenndartaugarverk fyrir utan Tegretol, Gabapentin og Lyrica og mæli með því að sjúklingar afli sér þekkingar sjálfir, t.d. með því að lesa um möguleg lyf í Sérlyfjaskrá Lyfjastofnunar. Ennfremur hvet ég alla sem taka fleiri en eitt lyf að athuga hvort eða hvernig lyf milliverka, með því að fara á vefsetrið Drugs.com og velja Interactions Checker (vinstra megin á forsíðu).

Í næstu færslu verður fjallað um skurðaðgerðir og önnur álíka inngrip til lækningar þrenndartaugarverks.

1. Attal, N. o.fl. (2006.) EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. EFNS European Journal of Neurology 13, s. 1153–1169. Aðgengilegt á vef.

Finnerup, N. B. o.fl. (2010.) The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 150(3), s. 573-581. Aðgengilegt á vef.

Mayo Clinic Staff. (e.d.) Treatments and drugs í Trigeminal neuralgia. Mayoclinic.org

Treatment options for Trigeminal neuralgia. (e.d.). TNA – The Facial Pain Association.

van Kleef, M. o.fl. (2009.) Trigeminal Neuralgia í J. van Zundert, Maarten van Kleef, Naty Mekhail (ritstjórar), EVIDENCE BASED MEDICINE. Pain Practice 9(4), s. 252-259. Aðgengilegt á vef.

Zakrzewska, Joanna M. og Roddy McMillan. (2011.) Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgraduate Medical Journal 87, s. 410-416. Aðgengilegt á vef.

Zakrzewska, Joanna M. (2010.) Facial Pain. Í C. Stannard, E. Kalso og J. Ballantyne (ritstjórar), Evidence-Based Chronic Pain Management, bls.134-150. Oxford:Wiley-Blackwell.

2 Wiffen, P.J. o.fl. (2014). Carbamazepine for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4.

3 Zhang, J o.fl. (2013). Non-antiepileptic drugs for trigeminal neuralgia. The Cochrane Library 2013, Issue 12.

4 Saarto, T og P.J. Wiffen. Antidepressants for neuropathic pain. The Cochrane Library 2007, Issue 4

5 Trigeminal Neuralgia. (2014). NORD:National Organization for Rare Disorders.

6. Gabapentin. Wikipedia

7 Sjá t.d. umræðuþræðina á Drugs Forum: Threads tagged with gabapentin, Experiences – Baclofen is very, very cool eða Drug info – Gabapentin (Neurontin).

8 Corrigan, R o.fl. (2012). Clonazepam for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. The Cochrane Library 2012, Issue 5.

9 Um þennan misskilning má fræðast í grein Ingunnar Björnsdóttur (2014) „Rangfærslur“. Tímarit um lyfjafræði 49(3), s. 38-39, sem er svar við yfirlýsingu Rannveigar Gunnarsdóttur, forstjóri Lyfjastofnunar og Geirs Gunnlaugssonar landlæknis. (19.09.2014). Svar við greinum Ólafs Adolfssonar lyfsala um tramadól. Landlaeknir.is. Þau Rannveig og Geir voru að svara tveimur greinum, þ.e. Ólafur Adolfsson. (2013) „NOTUM HAGLABYSSUNA Á ÞETTA“. Tímarit um lyfjafræði 48(1), s. 30 og Ólafur Adolfsson. (2014) Er meira eftirlit betra eftirlit? Tímarit um lyfjafræði 49(1), s. 38-39.

10. Trigeminal Neuralgia. (2014). NORD:National Organization for Rare Disorders.

11 Gaskell, H. o.fl. (2014). Oxycodone for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6.

12. Atli Steinn Guðmundsson. (e.d.) Ketamín – draumalönd og dauðareynsla. Greinasafn Sigurfreys.

Stefán Árni Pálsson. (28. jan. 2014). Ungri konu byrlað ketamín í Keflavík. Visir.is

Posted in: Þrenndartaugabólga / Tagged: læknadóp, lyfjagjöf við þrenndartaugabólgu, lyrica, tegretol. gabapentín, trigeminal neuralgia, vangahvot, þrenndartaugabólga

Þrenndartaugabólga eða vangahvot

Þetta er fyrsta færsla í færsluröð um þrenndartaugarverk (sem ranglega er kallaður þrenndartaugabólga í fyrirsögnum). Hinar eru, í tímaröð:

2. Lyfjameðferð við þrenndartaugabólgu;
3. Þrenndartaugin og inngrip gegn þrenndartaugabólgu
4. Skurðaðgerðir og aðrar aðgerðir í eða við þrenndarhnoða
5. Þrenndartaugaverkur/vangahvot: Saga orðanna.

Þrenndartaugarverkur (sem einnig er kallaður vangahvot á íslensku, Trigeminal neuralgia er algengasta sjúkdómsheitið á ensku) er viðvarandi (krónískur) sársauki í 5. andlitstauginni, svokallaðri þrenndartaug/þríburataug.¹ Nafnið er dregið af því að þessi taug greinist í þrennt í hvorum helmingi andlitsins, s.s. sjá má á myndinni:

Þrenndartaugin (nervus trigeminus) er skyntaug sem tengist heilanum en liggur um andlitið. Efsta greinin, augntaug (nervus ophthalmicus), stjórnar skynjun í höfuðleðri, enni og framhluta höfuðs. Miðgreinin, kinnkjálkataug (nervus maxillaris), stjórnar skynjun í kinn, efri kjálka, efri vör, efri tanngarði og efri gómi, ásamt hálfu nefinu. Neðsta greinin, kjálkataug (nervus mandibularis) stjórnar skynjun í neðri kjálka, neðri tanngarði, neðri gómi og neðri vör.¹

Dæmigerður/klassískur þrenndartaugarverkur (oft skammstafaður TN1 á ensku) veldur ofboðslegum sársaukastingjum í andlitinu, sem oft minna á raflost eða bruna. Stingirnir geta varað frá nokkrum sekúndum upp í tvær mínútur og þeir geta komið hver á fætur öðrum í allt að tvær klukkustundir samfleytt. Mislangt hlé gefst milli sársaukakastanna.¹ Sársaukinn getur verið það gífurlegur að þessi gerð þrenndartaugarverks ku hafa verið kölluð „sjálfsvígssjúkdómurinn“. ²

Tal, tygging, tannburstun, rakstur eða kaldur vindur í andlit geta útleyst verkjakast. Þó að hvert kast vari aðeins í sekúndur getur verkurinn endurtekið sig með svo stuttu millibili að köstin renni saman í eitt. Eftir mörg köst getur sjúklingur upplifað viðvarandi andlitsverk.³

Nánari lýsingu á sársaukaköstum dæmigerðs þrenndartaugarverks má finna í tveimur stuttum íslenskum greinum sem tengjast umfjöllun um vefjagigt. ^4,5

Yfirleitt er dæmigerður þrenndartaugarverkur talinn stafa af skaða á mýli/taugaslíðri utan um taugina. Oftast er sá skaði talinn stafa af æð sem þrýsti stöðugt á taugina.⁶ Í undantekningartilvikum má rekja dæmigerðan þrenndartaugarverk til æxlis.¹

Þrenndartaugarverkur 2 (oft skammstafaður TN2 á ensku, stundum kallaður ódæmigerður þrenndartaugarverkur og Atypical trigeminal neuralgia skammstafð ATN) veldur sleitulausum verk, þ.e. án nokkurs hlés, af svipuðu tæi og lýst var að ofan en ekki eins ofboðslegum og verkjaköstin sem einkenna klassískan þrenndartaugarverk.¹ Sumir mæla gegn því að nota heitið ódæmigerðan þrenndartaugarverk með þeim rökum að sú sjúkdómsgreining sé gjarna notuð sem ruslakistugreining fyrir alls konar andlitsverki sem hafa ekkert með þrenndartaugina að gera.⁶

Yfirleitt verður þrenndartaugarverks vart öðrum megin í andlitinu en þó eru sjaldgæf dæmi þess að fólk þjáist af sjúkdómnum beggja vegna. Slíkt gæti verið vísbending um heila- og mænusigg.³ Einnig eru dæmi þess að fólk sé haldið hvoru tveggju dæmigerðum þrenndartaugarverk og þrenndartaugarverk 2 í senn.¹

Á síðari árum hafa menn viljað flokka þrenndartaugarverk í fleiri undirflokka og er þá helst nefnt, auk TN1 og TN2:

Afleiddur þrenndartaugarverkur (Secondary Trigeminal Neuralgia, skst. STN) lýsir sér alveg eins og hinar tegundirnar en má tengja við að sjúklingurinn sé haldinn heila- og mænusiggi (multiple sclerosis).⁶

Einnig hefur verið bent á að þrenndartaugarverkur geti verið fylgifiskur vefjagigtar en óljóst er hvernig þeim tengslum ætti að vera háttað.^{4, 5}

Þrenndartaugarverkur eftir áblásturssótt/ristil (Post-Herpetic neuralgia, skst. PHN) er eftirköst eftir ristil (herpes zoster) við þrenndartaugina.⁶

Þrenndartaugarröskun sem stafar af starfrænni truflun (Trigeminal Neuropathic Pain, skst. TNP) er þegar rekja má kvillann til einhvers konar óviljandi skaða á tauginni. Sá skaði getur verið áverki á andliti, af munnskurðlækningum eða skurðaðgerðum sem tengjast háls-nef og eyrnalækningum, skaði á tauginni vegna skurðaðgerða í aftari kúpugróf (fossa cranii posterior) eða annars staðar neðst í höfuðkúpu, af heilablóðfalli o.fl. Sársaukinn er sagður draga úr sjúklingnum mátt, vera brennandi eða eins og borað sé í auma svæðið. Verkurinn er oftast sleitulaus vegna þess að sköðuð taugin sendir stöðugt verkjaboð til heilans. Skaðinn getur líka gert taugina ofurnæma fyrir áreiti svo svipuð sársaukaköst geta fylgt þessari gerð þrenndartaugarverk og dæmigerðum þrenndartaugarverk, sársaukinn blossar þá venjulega upp á sama stað og áreitið verður. Tilfinningaleysi og náladofi benda einnig til skaddaðrar taugar.⁶

Þessi gerð af þrenndartaugarröskunar er hins vegar sögð heita secondary trigeminal neuralgia [sjá um afleidda þrenndartaugabólgu hér að ofan] í nýlegri íslenskri kennslubók handa lækna- eða lyfjafræðinemum. Þar segir einnig að sé „vangahvot orsökuð af ytri skaða á þrenndartauginni […] geta verið teikn um skynbrottfall á svæði hennar og jafnvel máttleysi og rýrnun tyggingarvöðva“.³

Þrenndartaugarverkur eftir aðgerð á miðtaugakerfi (Trigeminal Deafferentation Pain, skst. TDP) eru verkir í andliti sem tengjast tilfinningaleysi í þrenndartaug eftir skurðaðgerð við þrenndartaugarverk. Þessar skurðaðgerðir miða allar að því að skaða þrenndartaugina til lækninga og má aðallega nefna taugarúrnám, þ.e. brottnám hluta taugar (neurectomy), eyðileggingu taugahnoða (gangliolysis), þverskurð taugarótar (rhizotomy), þverskurð taugabrautar utan mænukylfu (nucleotomy) og brautarskurð, þ.e. þverskurð taugabrautar í mænukylfu (tractotomy). Þrátt fyrir að allar þessar aðgerðir miði að því að eyða tilfinningu/skynjun í þrenndartauginni getur fylgt í kjölfarið stöðugur sársauki í dofnum andlitshlutum, t.d. brennandi, ertandi eða nístandi sársauki.⁶

Loks mætti nefna að til er flokkurinn Ódæmigerðir andlitsverkir (Atypical Facial Pain (AFP)), sem eru verkir í andliti án þess að orsök finnist fyrir þeim. Eitthvað af því sem fellur í þá ruslakistu gæti verið birtingarmynd þrenndartaugarverks.

Algengi

Tölum um algengi þrenndartaugarverks ber ekki alveg saman í heimildum en ljóst er að þetta er sjaldgæfur sjúkdómur. Oftast er talað um að u.þ.b. 0,005-0,01% fólks þjáist af þrenndartaugarverk en óvíst hvort þá er eingöngu verið að tala um dæmigerðsa þrenndartaugarverk eða öll afbrigði hans.^1,2,6,7 Hæsta tala sem ég fann kom fram í breskri rannsókn sem sýndi 0,026% algengi þrenndartaugarverks meðal sjúklinga á breskum heilsugæslustöðvum.⁸ En bent hefur á að í þeirri rannsókn hafi e.t.v. óvart verið taldir með sjúklingar með andlitsverki af öðrum toga.⁹

Heimildum ber saman um að þrenndartaugarverkur komi yfirleitt ekki fram fyrr en eftir fimmtugt og að hún sé algengari meðal kvenna en karla. Ég leyfi mér að setja fram þá fullyrðingu að þess vegna sé þetta sennilega vangreindur sjúkdómur og algengari en haldið er fram í heimildum sem vísað var í hér að ofan því af reynslusögum kvenna af heilbrigðiskerfinu, í Facebook hópi sem ég tilheyri, má ráða að „kona með verk“ sé oftar en ekki hunsuð af læknum, einkum á heilsugæslustöðvum.

Heimildir

1 Trigeminal Neuralgia Fact Sheet. (2013). National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH bæklingur nr. 13-5116. Síðast uppfærður á vef 27. júlí 2015. Skoðað 4. sept. 2015.

2 Trigeminal neuralgia. Wikipedia. Skoðað 4. september 2015.

3 Ari J. Jóhannesson o.fl. (2015). Handbók í lyflæknisfræði. 4. útg., s. 363-4. Reykjavík:Háskólaútgáfan og Landspítali Háskólasjúkrahús.

4 Sigrún Baldursdóttir. (2010). Andlits- og kjálkaverkir (Orofacial Pains) – II. Hluti Vangahvot -Trigeminal neuralgia Gigtin 21(1), s. 15-16. Reykjavík:Gigtarfélag Íslands. Aðgengilegt á vef.

5 Sigrún Baldursdóttir. (e.d.) Trigeminal neuralgia. Andlits- og kjálkaverkir Andlits- og kjálkaverkir (Orofacial Pains) – II. Hluti. Vefjagigt. Fræðsluvefur um vefjagigt og síþreytu. Skoðað 9. sept.2015.

6 Classifications of Neuropathic Facial Pain. (e.d.) TNA – The Facial Pain Association. Skoðað 9. sept. 2015.

7 Trigeminal Neuralgia. (2014). NORD:National Organization for Rare Disorders. Skoðað 9. sept. 2015.

8 Kenny, Tim og Colin Tidy. Who gets trigeminal neuralgia (TN)? (2014). Patient. Skoðað 9. sept. 2015.

9 Hall, Gillian C. o.fl. (2006). Epidemiology and treatment of neuropathic pain: The UK primary care perspective. Pain 122(1-2), s. 156-162. Aðgengilegt á vef. Skoðað 8. sept. 2015.

10 Zakrzewska, Joanna M. (2010). Facial Pain. Í C. Stannard, E. Kalso og J. Ballantyne (ritstjórar), Evidence-Based Chronic Pain Management, bls.134-150. Oxford:Wiley-Blackwell.

Posted in: Þrenndartaugabólga / Tagged: vangahvot, þrenndartaug, þrenndartaugabólga, þríburataug

Konustráið hans Péturs og greifynjan af Norðimbralandi

Þetta er fyrsta færsla í færsluflokki um þrenndartaugabólgu.

Einhvern tíma á árabilinu 1660-1670 var sr. Þorkell Arngrímsson, ¹ fyrsti lærði læknirinn á Íslandi, fenginn til að líta á eiginkonu Péturs Brandssonar.² Lýsing vitjunarinnar í lækningadagbók sr. Þorkels er svona, lauslega endursögð og skýrð á íslensku:

Meðferð 85

„Konustrá/lítil kona nokkur, eiginkona Péturs Brandssonar, hefur árum saman þjáðst af stöðugum sársauka í vinstra vanga, sem stendur kitlandi, sem stendur sundurslítandi, er meðhöndluð fyrst með líkamshreinsun.“ Átt er við að hún skuli laxera duglega og til þess eru notuð efnin: Pilulae Aureae („hnoðuð lyfjaber“, þ.e. einhvers konar heimatilbúnar pillur, með virku efnunum aloe vera og kólókvinteplum, þ.e. citrullus colocynthis ) og Pilulae Chochiae (úr kólókvinteplum). Útbúa skal 15 skammta úr lyfjaberjum og blanda þeim út í mysu. Skilji ég lýsinguna rétt hefur litla veika konan verið látin laxera 15 sinnum!

Síðan skal gera bakstur úr súrdeigi og spanskflugu (cantharides) og leggja á auman kjálkann, sem venjulega kallar fram bata.³

Við skulum vona að vesalings konunni hafi batnað eitthvað af þessari duglegu laxeringu og brunablöðrunum sem spanskflugusúrdeigsbaksturinn olli!

Spanskflugubakstur á vinstri vanga

Það sem er einkum merkilegt við þessa færslu í lækningadagbók sr. Þorkels er lýsingin á sjúkdómseinkennunum. Hann notar orðin sundurslítandi (eins og verið sé að slíta í tætlur) og kitlandi, sem e.t.v. á að lýsa rafstraumstilfinningu áður en rafmagn var þekkt, þegar hann lýsir verknum sem hrjáði konuna. Þessi lýsing rímar ágætlega við nútímalýsingar á dæmigerðri þrenndartaugabólgu (trigeminal neuralgia).

Enski læknirinn og heimspekingurinn John Locke var samtíðarmaður sr. Þorkels. Síðla ársins 1677 var Locke staddur í París og var þá beðinn um að liðsinna eiginkonu enska sendiherrans þar, greifynjunni af Norðimbralandi. Sú var reyndar góð vinkona Johns Locke frá gamalli tíð og hafði reynst honum vel.

Elizabeth Percy, greifynja af Norðimbralandi

Hluti af málverki Sir Peter Lely af greifynjunni af Norðimbralandi

Hin fagra Elísabet af Norðimbralandi þjáðist af skelfilegum verk í andliti og neðri kjálka og var hágrátandi af kvölum þegar Locke vitjaði hennar, skv. því sem hann skráir sjálfur samdægurs í sjúkraskrá/dagbók sína.⁴ Í bréfi til vinar síns, skrifuðu tveimur dögum síðar, segir Locke að sársaukaóp hennar hafi minnt á mann á pínubekk! Elísabet sagði Locke að svo væri sem eldingu lysti hvað eftir annað í hægri helming andlitsins og munns og í hvert sinn gæti hún ekki varist því að reka upp sársaukaóp, að þessu fylgdi krampi sem drægi hægra munnvik upp og afskræmdi hana í framan. Svo snögghætti sársaukinn smá stund en síðan endurtæki þetta sig. Þegar hún reyndi að tala framkallaði það gjarna svona kast, jafnvel bara við að opna muninn, eða þegar gómarnir voru snertir eða þegar hún reyndi að leggjast á hægri vangann hófst kast. Köstin stóðu mislengi og hléin milli þeirra náðu ekki hálftíma, stundum miklu styttri stund. ⁵

Þegar upphaflega var sent eftir Locke fylgdu þau skilaboð að „sterkur straumur [violent rhume] er í tönnum hennar sem veldur henni miklum kvölum“. Locke var beðinn um að koma með besta blöðruvaldandi/brenni-plásturinn (blistering plaster) sem hann ætti því „hún er ekki tilbúin til að prófa fleiri franskar tilraunir“.⁶ Þessar frönsku læknistilraunir höfðu falist í því að draga úr Elísabetu tvær algerlega óskemmdar tennur.⁷

Locke var dálítið hikandi við að reyna hefðbundin læknisráð því sendiherrafrúin var ófrísk og kalt og klakafullt í París á þessum árstíma en lét þó vaða. Hann hreinsaði líkamann með því að láta hana laxera sjö til átta sinnum ⁸ og notaði einnig brenniplástra og bar ópíumsmyrsl á gómana. Raunar vék hann ekki frá sjúkrabeði frúarinnar í hálfan mánuð.⁹

Því miður þegja heimildir um hvort eða hversu mjög Elísabetu batnaði. Locke hlaut þó nokkra silfurmuni í laun fyrir lækningartilraunirnar svo sjálfsagt hafa þær borið einhvern árangur. Aftur á móti er því haldið mjög á lofti nú að Locke áttaði sig á því að það sem hrjáði Elísabetu af Norðimbralandi tengdist tönnum ekki neitt heldur taugum.

Hann skrifaði vini sínum, Dr. John Mapletoft, aftur þann 22. desember 1677 og sagði í því bréfi:

… Ég held að tanndrátturinn, sérstaklega sá síðari, hafi skaðað einhverja taug með þeim afleiðingum að auðvelt er að erta hana og hún hefur áhrif á nærliggjandi taugar; Samt sem áður hef ég ástæðu til að ætla, miðað við það sem frúin hefur sagt mér síðan að ofsinn í sársaukanum dvínaði, að það sé eldri skaði í taugunum þarna megin … ¹⁰

John Locke er því gjarna hampað sem þeim fyrsta eða einum af þeim fyrstu sem áttaði sig á að til væri sjúkdómur sá sem nú er nefndur trigeminal neuralgia, á íslensku ýmist þrenndartaugabólga eða vangahvot.¹¹ Landi okkar, sr. Þorkell Arngrímsson, lýsti hins vegar sjúkdómnum prýðilega, eflaust betur en margir forverar og eftirmenn hans, en hann hefur því miður fallið í gleymskunnar dá.

Læknisráð þeirra voru keimlík: Að láta sjúklinginn laxera duglega og brenna síðan vanga og kjálka með bökstrum eða plástrum. Að auki beitti Locke deyfiefni á góma, þ.e.a.s. laudanum-smyrsli (ópíumdropa-smyrsli) en Þorkell, sem þó átti laudanum i fórum sínum, splæsti því nú ekki á ónefndu eiginkonupíslina hans Péturs Brandssonar.

1 Sr. Þorkell Arngrímsson (1629-1677) var sonur Arngríms lærða Jónssonar á Mel. Hann stundaði nám í guðfræði, læknisfræði og náttúrufræði árum saman í Kaupmannahöfn og víðar en kom heim og tók við prestskap í Görðum á Álftanesi árið 1658. Því starfi sinnti hann til æviloka. En margt annað var Þorkeli til lista lagt, hann var skáldmæltur bæði á íslensku og latínu og þýddi þá merku bók Tómasar af Kempis, Eftirbreytni Krists, sem var prentuð á Hólum 1674 og er aðgengileg á vef. Hins vegar þótti hann nokkuð drykkfelldur og lenti dálítið upp á kant við sum af sínum sóknarbörnum. Af sonum þeirra hjóna, sr. Þorkels og Margrétar Þorsteinsdóttur, er Jón biskup Vídalín þekktastur.
Páll Eggert Ólason. (1952). Íslenzkar æviskrár frá landnámstímum til ársloka 1940 V. bindi. Reykjavík:Hið íslenzka bókmenntafélag, s. 144-145. Aðgengilegt á vef.

2 Vilmundur Jónsson. (1949). Lækningar – Curationes – séra Þorkels Arngrímssonar sóknarprests í Görðum á Álftanesi. Reykjavík:Helgafell.

Meginefni bókarinnar eru skýringar og vangaveltur Vilmundar Jónssonar landlæknis, sem kemst að þeirri niðurstöðu að lýsingar sr. Þorkels af sjúkravitjunum og lækningum hérlendis eigi við árin 1658/59 til 1672/73. Vilmundur er ekki viss um að lýsingarnar séu í tímaröð og rökstyður það ágætlega. Lýsing sr. Þorkels sem hér er til umræðu er nr. LXXXV (þ.e. 85). Minnisgreinar frá Íslandi eru, skv. Vilmundi, nr. XXX-CXXVII (30-127). Það er því hrein ágiskun mín að sr. Þorkell hafi vitjað hinnar sjúku konukindar á þessum áratug en væntanlega ekki fjarri lagi.

3 Pétur Brandsson finnst ekki í Íslendingabók né í neinum gögnum sem mér eru handbær. Orðrétt er lýsing sr. Þorkels svona:

Curatio LXXXV.

Muliercula qvædam, Uxor Petri Brandani, per multos annos habuit dolorem in bucca dextra inqvietum, nunc titallantem, nunc lancinantem, curata est primum purgato corpore per pilularum aurearum, Cochiarum ana 3 [tákn fyrir magn, gæti verið fyrir únsu, þ.e. 30 g], fiant Pilulæ Numero XV, adsumat in sero lactis, hinc ad maxillam applicato vesicatorio Ex fermento & cantharidibus, qvorum usu convaluit.
Vilmundur Jónsson. (1949, s. 441).

4 Sjá tilvitnun í Locke’s Journal (16-27 December 1677) í Cranston, Maurice. (1985). John Locke: A Biography. Oxford/New York: Oxford University Press, s.173.

5 Sjá tilvitnun í bréf Locke dags. 4 des. 1677 til Dr. John Mapeltoft, í Pearce, JMS. (1993). John Locke and the trigeminal neuralgia of the Countess of Northumerberland. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1993 56:45 Aðgengilegt á vef.

6 Sjá tilvitnun í Margaret Blomer í Woolhouse, Roger. (2007). Locke: A Biography. New York:Cambridge University Press, s. 140.

7 Cranston. 1985, s. 173.

8 Cranston. 1985, s. 173.

9 Woolhouse. 2007, s.140.

10 Pearce. 1993.

11 Sjá t.d. Cole, Chad D. o.fl. Historical Perspectives on the Diagnosis and Treatment of Trigeminal Neuralgia. Neurosurgical Focus. 2005:18(5). Aðgengilegt á vef.

Posted in: Þrenndartaugabólga / Tagged: John Locke, laxera, spanskfluga, trigeminal neuralgia, vangahvot, Þorkell Arngrímsson, þrenndartaugabólga

Tag Archives: þrenndartaugabólga