Sálfræðingar og marklausar klínískar leiðbeiningar Lsp.

Í gær birtist fréttatilkynning frá Sálfræðingafélagi Íslands þar sem segir m.a.:

Sálfræðingafélag Íslands lýsir yfir þungum áhyggjum af löngum biðlistum á Göngudeild Geðsviðs LSH. Eins og fram hefur komið í fréttum er lengsti biðtíminn eftir einstaklingsviðtölum við sálfræðinga vegna þunglyndis og kvíða.

[- – -]
Sálfræðingafélagið vill hvetja heilbrigðisyfirvöld til að tryggja að farið sé eftir þeim klínísku leiðbeiningum sem settar hafa verið hér á landi.

Pétur Tyrfingsson, formaður Sálfræðingafélags Íslands, var að vanda ómyrkur í máli og hélt því fram að stórum hluta þunglyndis- og kvíðalyfja væri sturtað í klósettið því fólk gæfist upp á að taka þau vegna aukaverkana og lélegrar virkni. Þótt þessari staðhæfingu hafi verið slegið sérstaklega upp var kjarninn í orðum Péturs:

Það sé sparnaður af því að bæta við þremur til fjórum stöðugildum á göngudeildina. Það sé sparnaður í lyfjakostnaði, í innlögnum, í skattfé, í minni forföllum fólks frá vinnu og svo framvegis.

Páll Matthíasson framkvæmdastjóri geðsviðs Landspítala mótmælti Pétri í kvöldfréttum RÚV og sagði að sálfræðingum á geðsviði Landspítalans hefði fjölgað en ekki fækkað eins og Pétur héldi fram. Hann tók svo undir orð Péturs um mikið álag á geðsvið og biðlista og kenndi heilsugæslunni á höfuðborgarsvæðinu um:

Meira sé af einfaldari vandamálum sem heilsugæslan ætti að geta sinnt heldur en maður sér í nágrannalöndunum. Það virðist vera svo að heilsugæslan sé í meira mæli að vísa málum til Landspítalans, en búast mætti við.

Í sama streng tók formaður Geðlæknafélags Íslands, Kristinn Tómasson, í Síðdegisútvarpi Rásar 2, þ.e.a.s. að heilsugæslan ætti að sinna þunglyndis- og kvíðasjúklingum í meiri mæli og efla þyrfti færni í viðtalsmeðferð á heilsugæslunni. Hann talaði heldur hlýlega um geðlyf við þunglyndi og kvíða og taldi af og frá að það myndi sparast svo mikið fé sem uppsláttur á orðum Péturs Tyrfingssonar gaf til kynna þótt aðgengi að sálfræðimeðferð yrði bætt. Kristinn taldi eðlilegt að sálfræðiþjónusta væri veitt af heilsugæslunni, hann líkti saman sjúkraþjálfun og sálfræðiþjónustu og taldi að sama ætti að gilda um hvort tveggja. Kristinn benti svo á að Starfsendurhæfingarsjóður byði upp á sálfræðiþjónustu. Þetta hef ég aldrei heyrt áður né hafði hugmynd um að lífeyrissjóður sá sem ég þigg örorkulífeyri frá er aðili að Starfsendurhæfingarsjóði VIRK.

Nú er spurningin hvort þessir ágætu menn sem ég hef vitnað í hér að ofan séu ósammála eða hvort þeir séu í rauninni ekki að tala um hið sama. Það getur t.d. vel verið að stöðugildum sálfræðinga á geðsviði Landspítala hafi fjölgað á sama tíma og sálfræðingum á göngudeild geðsviðs hafi fækkað. Um þetta hefði almennilegur fréttamaður spurt Pál Matthíasson. Sálfræðingurinn Pétur Tyrfingsson var væntanlega að lýsa núverandi ástandi á göngudeild geðsviðs, alveg eins og yfirlæknir geðsviðs gerði fyrir skömmu, og tók enga afstöðu til þess á hvers hendi sálfræðimeðferð við þunglyndi og kvíða ætti að vera. Geðlæknarnir Páll Matthíasson og Kristinn Tómasson leggja hins vegar höfuðáherslu á að sálfræðimeðferð eigi að vera á könnu heilsugæslunnar en skauta báðir framhjá þeim klínísku leiðbeiningum sem geðsvið Landspítalans gaf út í ágúst 2011, sjá færslu mína Klínískar leiðbeiningar sem ekki er farið eftir. Fréttatilkynning/ályktun Sálfræðingafélags Íslands vakti á hinn bóginn sérstaka athygli á að ekki væri farið eftir þessum klínísku leiðbeiningum.

Eigin reynsla

Af eigin reynslu veit ég að sálfræðimeðferð er ekki flaggað framan í þunglyndis- og kvíðasjúklinga. Ég hafði þjáðst af felmtursröskun (ofsakvíðaköstum) í tæp 2 ár þegar geðlækninum mínum datt í hug að vísa mér til sálfræðings. Eftir þrjú viðtöl við sálfræðing á stofu úrskurðaði hann að ég væri of veik til að hafa gagn af HAM (hugrænni atferlismeðferð) við kvíða. Þetta var samt ákaflega gagnlegt fyrir mig því ég fékk fræðsluefni og nokkra nasasjón af því út á hvað HAM gengur.

Árið 2009 fór ég sjálf að leita mér upplýsinga um mögulega sálfræðimeðferð við mínum krankleika enda farið að renna upp fyrir mér að ótal lyfjakokteilar gerðu ekkert gagn. Ég bar árvekni (Mindfulness) og gjörhygli (DAM, díalektíska hugræna atferlismeðferð) undir minn geðlækni og hann svaraði diplómatískt að þetta kynni að gagnast sumum. Í desember 2009 hitti ég sálfræðing sem er einn af frumkvöðlum DAM en leist ekki nægilega vel á og gaf frekari viðtöl við þann sálfræðing frá mér. (Á þessum tíma var ég fárveik, bæði af sjúkdómnum og af lyfjunum.)

Vorið 2010 skráði ég mig að eigin frumkvæði á HAM námskeið gegn kvíða á vegum Kvíðameðferðarstöðvarinnar. Ég hafði enga trú á að þetta námskeið myndi virka en á hinn bóginn var ég búin að fá mig fullsadda af lyfjum og orðið ljóst að kvíðastillandi lyfið sem mér hafði verið ávísað allt frá árinu 2003 hafði ekki nokkur einustu áhrif til að koma í veg fyrir ofsakvíðaköst, ekki heldur öll hin lyfin sem ég hafði gaddað í mig öll þessi ár. Þrátt fyrir eigin fordóma gagnaðist námskeiðið frábærlega og mér opnaðist ný sýn! Ég uppgötvaði að með því að beita aðferðunum sem ég lærði á þessu námskeiði gat ég ýmist dregið mjög úr einkennum ofsakvíðakasta eða komið í veg fyrir þau.

Síðla nýliðins sumars fór ég á HAM námskeið á vegum geðsviðs Landspítalans, að eigin frumkvæði. Þetta var sex vikna grunnnámskeið gegn þunglyndi og kvíða. Það námskeið gagnaðist mér a.m.k. jafn vel, gott ef ekki enn betur en námskeið Kvíðameðferðarstöðvarinnar. HAM er, eins og Kristinn Tómasson komst að orði, nokkurs konar sjúkraþjálfun hugans og líklega þarf maður að fara reglulega í svoleiðis sjúkraþjálfun, auk þess auðvitað að kappkosta að gera æfingarnar sjálfur. Það að ég skuli ekki vera orðin fárveik á þessum árstíma, eins og mörg undanfarin ár, þakka ég ekki hvað síst þessu ágæta námskeiði.

Í apríl á þessu ári hóf ég að ganga reglulega til sálfræðings sem kemur hingað upp á Skaga. Hann hefur verið mér ómetanleg stoð. Aftur á móti tók geðlæknirinn minn, starfandi yfirlæknir á geðsviði Landspítala, það að ég skyldi sjálf panta tíma hjá sálfræðingi sem vantraustsyfirlýsingu á sig. Ég vona að þetta viðhorf þessa geðlæknis sé ekki lýsandi fyrir stéttina.

Sálfræðimeðferð við þunglyndi og kvíða er örugglega ódýrari kostur þegar upp er staðið og gæti læknað fólk

Mér finnst ekki skipta máli hvort sálfræðimeðferð við þunglyndi og kvíða er á könnu heilsugæslunnar eða geðsviðs Landspítala, aðalatriðið er að hún sé aðgengileg og ekki alltof dýr. Fyrir sjúklinga utan höfuðborgarsvæðisins er sjálfsagt þægilegra að hún sé á vegum heilsugæslu. Í þessu sambandi má og geta þess að í Noregi hafa menn um skeið gert tilraunir með hugræna atferlismeðferð á netinu sem virðist hafa gefið góða raun. Hvernig væri að nýta löngu gamla tækni til HAM-meðferðar?

Ef maður lítur á ástandið núna er yfirlýsing Sálfræðingafélags Íslands alveg rétt: Það er fáránlegt að geðsvið Landspítalans skuli hafa samþykkt klínískar leiðbeiningar fyrir meir en ári síðan en fari svo ekki eftir þeim. Þeir sem veikjast af þunglyndi og kvíða í fyrsta sinn leggjast yfirleitt ekki inn á geðdeild heldur reyna að nýta sér þjónustu göngudeildar/bráðamóttöku. Ef sálfræðingar þar eru alltof fáir skiptir það litlu máli hvort sálfræðingum á öllum deildum geðsviðs hefur fjölgað, þessi sjúklingahópur er ekki að fara að leggjast inn heldur reyna að koma í veg fyrir að þurfa á innlögn að halda í framtíðinni.

Ef ég horfi bara á eigin sjúkrasögu er kristaltært að mikið fé hefði sparast ríkinu hefði ég fengið sálfræðimeðferð í tæka tíð, svo ekki sé minnst á þá miklu mæðu sem hefði líklega orðið mun minni. Ég vona að minn ágæti samsveitungur, velferðarráðherra, geri sér grein fyrir þessu og beiti sér fyrir að aðgengi þunglyndis- og kvíðasjúklinga að sálfræðimeðferð verði greiðara og fólk njóti sömu niðurgreiðslu sjúkratrygginga í sálfræðimeðferð og læknis-og lyfjameðferð við þessum krankleik. Þegar upp er staðið verður það mun ódýrari kostur.

Ég hef aldrei hitt þann sjúkling sem hefur batnað þunglyndi og kvíði af lyfjum.

Posted in: Geðheilsa

Fock, litíum og fréttir dagsins

Þetta er svona sittafhverjutæi-færsla. Ég ætti að gera meira af því að skrifa svoleiðis, mér finnst það gaman og slakandi.

Ég var að klára bókina Mercurium eftir Anne Rosman. Einhverra hluta vegna hélt ég lengi vel að mercurium væri kvikasilfur en í eftirmála kom fram að það hefði verið notað um arsenik (sem gerði söguþráðinn auðvitað mun skiljanlegri). Ein bók Rosman hefur verið þýdd á íslensku, þ.e. Dóttir vitavarðarins. Ég fékk rafbókina Mercurium lánaða í sænsku rafbóksafni en ætla mér að kaupa fleiri rafbækur eftir Anne Rosman, á dönsku (sem mér finnst þægilegra að lesa en sænsku).

Mercurium er að hluta morðsaga en sú saga er ekki sérlega áhugaverð og raunar var mér slétt sama um hver var morðinginn … kom þó gleðilega á óvart að það var sá sem lesandi grunaði síst. Aðalsagan er saga Mettu Fock og gerist í byrjun 19. aldar. Metta þessi var aðalborin en giftist einfeldingi og þurfti að vinna hörðum höndum að kotbúskap því karlinn var gagnslaus. Hún missti tvö börn og síðan eiginmanninn. Sögur komust á kreik um að Metta hefði eitrað fyrir þeim með arseniki, magnaðist söguburðurinn æ meir og loks var hún hneppt í fangelsi. Í fangelsinu átti Metta illa ævi og á endanum játaði hún á sig morðin og var líflátin þótt í Mercurium sé tekin eindregin afstaða með því að hún hafi verið saklaus.

Metta reyndi að reka sitt mál úr fangelsinu en svo fór að hún var svipt pappír og skriffærum og höfð í algerri einangrun. Þá greip hún til þess ráðs að sauma saman pjötlur úr eigin klæðum og bróderaði langt bænarbréf til yfirvalda og bað um endurupptöku málsins. Bútur úr þessu bréf sést í upphafi færslunnar, sé smellt á litlu myndina opnast síða Norræna safnsins í Svíþjóð með mynd af bréfinu bróderaða og má stækka einstaka hluta hennar. Mér finnst hugmyndaauðgi Mettu aðdáunarverð og hannyrðahæfileikar hennar líka! Því miður kom þetta að litlu haldi.

Sænskur trúbadúr, Stefan Andersson, hefur samið ballöðu um Mettu Fock. Hér er Youtube myndband af flutningi hans og hér er textinn. Ég er náttúrlega hugfangin af þessari ballöðu í svipinn, nýbúin að lesa þessa ágætu bók.

—

Sem stendur er ég að lesa gegnum eigið blogg, er stödd síðsumars 2006. Sumt er ótrúlega fyndið en á heildina er þetta átakanlegur lestur. Þegar ég ber saman blogg og sjúkraskýrslur verður mér æ ljósara að þetta er saga um trúgirni og afneitun, sem sagt ekki skemmtileg saga. Á hinn bóginn mun ég aldrei verða frísk nema ég kanni þessa sögu ofan í kjölinn og nái fjarlægð frá henni: Þetta er fyrstasporsvinna þunglyndissjúklings. Líklega er skynsamlegt að vinna hana hægt … en bítandi.

Ég rakst á ýmis gullkorn um lítíum í dag. Litarexi var haldið stíft að mér árum saman, rökin voru fyrst þau að lítíum stillti sveiflur og mundi þ.a.l. koma í veg fyrir djúpar þunglyndisdýfur, a.m.k. grynnka þær, seinna urðu rökin þau að ég gæti verið með geðhvarfasýki II … fyrir þeirri sjúkdómsgreiningu voru engin haldbær rök og svo var bakkað með hana enda grunar mig að geðhvarfasýki II greining hafi bara verið almennt tískufyrirbrigði á tímabili. Litarex hafði aldrei nein áhrif til bóta og miðað við fræði Joanna Montcrieff sé ég ekki betur en ég hafi verið með snert af lítíum-eitun árum saman. Má nefna þetta:

Það rifjaðist upp fyrir mér að fyrir nokkrum árum, þá ég át Litíum, kvartaði ég yfir skjálftanum við minn góða lækni. Honum þótti þetta nú heldur léttvægur skjálfti þegar ég teygði út hendurnar fyrir hann. Fólk hefur sjálfsagt mismunandi skoðanir á skjálfta … en sjálfri finnst mér helv. óþægilegt að skjálfa eins og eftir þriggja daga fyllerí, að geta ekki handskrifað, að spila eins og byrjandi á pjanófortið og eiga jafnvel erfitt með að nota lyklaborð. Kann að vera að svona “nettur” skjálfti hái konum lítið ef þær konur eru einungis í húsverkum (mér finnst samt erfitt að klemma þvott á snúrur og missti faktískt aðra hverja klemmuna í morgun) – kann að vera að til sé fólk sem skelfur miklu meira og tekur því með stöku æðruleysi – en þessi bloggynja þjáist hvorki af æðruleysi í óhófi né skorti á hobbíum eða vitsmunalegri störfum en ræstingu og þvotti (nú loksins þegar vitið er að skila sér svona soldið til baka).

Hm … það mætti kannski afsaka þetta með fyrirtíðarspennu, stöðu himintungla eða öðru tilfallandi … en ég sé ekki betur sjálf en þetta sé helv. lítíumið! Nú hef ég leikið samtal við minn góða lækni og veit að hann mundi annars vegar segja mér að gefa þessu lengri tíma, upp á að aukaverkanir réni með tímanum, og hins vegar ráðleggja mér að taka Rivotril til að slá á skjálftann ef á þarf að halda. Svo myndi hann benda á að í rauninni teldist þetta nú ekki mikill skjálfti … og ég mundi fyrtast við en segja ekki neitt af því ég kann mig svo vel … Svo mundi hann segja mér líka að þéttni Litíums í blóðtökunni í morgun væri í minnsta lagi miðað við þau millimól sem æskileg þykja og ég myndi heldur ekki segja neitt við því heldur horfa veluppalin á ‘ann.
(9. júní 2006.)

Skv. doktor.is er ég aumingi með örsjaldgæfar aukaverkanir, þar segir um Litarex: “Algengast er að aukaverkanir komi fram í upphafi meðferðar en hverfi síðan af sjálfu sér. … Algengar: Ógleði, niðurgangur, tíð þvaglát, þorsti og bjúgsöfnun í líkamanum með meðfylgjandi þyngdaraukningu, þreytutilfinning í höndum og fótum. Sumir verða skjálfhentir.”
Aha, svo “sumir verða skjálfhentir”? Ég skelf öll, er nánast með munnherkjur af skjálfta, gott ef ég gæti ekki talist skjálf-fætt! Sé ekki að þetta sé mikið að lagast eftir tveggja vikna lítíum-át.

[- – -]

Nú veit ég ekki hvort björgunarhringurinn um mittið á mér er “bjúgsöfnun með meðfylgjandi þyngdaraukningu” eða út af “aukinni matarlyst og þyngdaraukningu”. Mér er reyndar slétt sama um þetta, það eina sem plagar mig verulega er helvítis skjálftinn, sem ég slæ á með róandi, sem gerir mig svo rólega að ég koðna öll niður og leggst í bælið um hábjartan daginn (reyndar hefur viðrað einkar vel til miðdegisblunda hér á suðvestur-horninu undanfarið). Úr því þessi skjálfti er svona hroðalega sjaldgæfur þá er þessi bloggynja sennilega einfaldlega svona mikill aumingi. Í mínum huga skiptir ekki máli hvort skýringin er rétt, þetta er jafn óþægilegt fyrir það.
(15. júní 2006.)

—

Fréttir dagsins komu nokkuð á óvart, þ.e.a.s. fréttir af því að bæjarstjórnin hefði sagt upp okkar góða bæjarstjóra. Skýringin sem hann gefur sjálfur er að einhverjir bæjarfulltrúar hafi verið orðnir leiðir á honum og hann á þeim, tekið fram að ekki sé um forustumenn bæjarins að ræða (sem núllar þá út Svein Kristinsson og eitthvað af samfylkingarliðinu, reikna ég með). Mér þætti gaman að vita hvað hefur eiginlega gengið á: valtaði bæjarstjórinn yfir rangan mann í rangri stöðu í þetta sinn?

Posted in: Bækur, Geðlyf

Að lesa um sjálfa sig

Ég er næstum búin að lesa Pillret, sænska bók sem ég hef áður minnst á og fjallar um sjúkdómsgreiningar þunglyndis- og kvíða og lyfjameðferð í sögulegu ljósi (og raunar margt margt fleira). Höfundurinn Ingrid Carlberg hefur hlotið fjölda viðurkenninga og verðlauna fyrir þessa bók.

Söguleg og fræðileg umfjöllun er brotin upp af lífreynslusögum og í gærkvöldi las ég söguna Annika och tröttheten. Mér brá nokkuð við þennan lestur því þótt aðstæður Anniku hafi verið ólíkar mínum var upphaf veikinda og meðferðin sem henni var veitt kannski ekkert svo ólíkt. Saga Anniku endaði vel en mér finnst lítið hafa ræst úr minni, vonast þó til þess að ná bata með tíð og tíma.

Þetta byrjaði allt með því að Annika var örmagna af svefnleysi. Hún var einstæð móðir tveggja barna og yngra barnið með viðvarandi magakrampa vegna mjólkuróþols og óþols fyrir fleiri fæðutegundum. Þegar hún loksins leitaði á náðir heilsugæslunnar í febrúarbyrjun, eftir að hafa ekki fengið nægan svefn í meir en hálft ár, fékk hún viðtal við læknanema sem taldi hana mögulega geta verið þunglynda: Þunglyndi lýsti sér ekkert endilega í að vera niðurdregin heldur gæti komið út sem svefnleysi og að grennast, sagði læknaneminn. Annika svaf lítið og hafði grennst töluvert. Hún fékk í kjölfarið viðtal við geðlækni sem ávísaði þunglyndislyfi. Þunglyndislyfið kveikti mikinn almennan kvíða og ofsakvíðaköst. Svo Annika fékk róandi lyf við kvíðanum. En henni leið bölvanlega og hvað eftir annað leitaði hún á náðir heilsugæslu og bráðamóttöku geðsviðs á næstu vikum og mánuðum. Annika tók eftir því að nú var lítið hlustað á það sem hún hafði að segja, allt var skrifað á geðheilsu hennar, meira að segja verkir í kinnholum.

Annika byrjaði að trappa niður þunglyndislyfið í samráði við heilsugæslulækni. Þá snarversnaði henni og hún var lögð inn á geðdeild, fært í sjúkraskrá að hún þyrfti líkast til sterkari geðlyf til að ráða bót á slæmu þunglyndi. Þáverandi þunglyndislyf var trappað út og Annika sett á nýtt lyf, við útskrift var skammturinn tvöfaldaður og Annika fékk áfram róandi lyf og nú svefnlyf að auki. Hún fékk líka sjúkdómsgreiningu við útskrift: F 322 Djúp geðlægð án sturlunareinkenna.

Viku síðar margfaldaðist kvíðinn. Annika reyndi næstu mánuði að benda á að sér versnaði bara af nýja lyfinu: “I februari, när jag första gången fick medicinen, uppfyllde jag inte ett enda symtom för depression. Nu kunde jag kryssa i nåstan alla rutorna i diagnosskalorna.” Og sjálfsvígshuganir urðu æ áleitnari. Á tímabili var hún í daglegu sambandi við yfirlækni geðdeildarinnar.

Snemma í júlí leitaði Annika enn einn ganginn á bráðamóttöku og talaði við óbreyttan lækni. Sá listaði upp lyfin sem hún var nú á, allar tólf sortirnar: Meirhlutinn var geðlyf en þremur tegundir af verkjalyfjum hafði einnig verið ávísað vegna lið-og vöðvaverkja. Yfirmaður hins óbreytta bókaði í sjúkraskrá að líðan Anniku stafaði af aukaverkunum af lyfjum og ákveðið var að trappa lyfin ansi hratt niður.

Laust eftir miðjan júlí var Annika hætt á þunglyndislyfjunum. En svona hraðri niðurtröppun fylgdi skelfilegt fráhvarf, t.d. martraðir, kvíði, óþægindi í öllum skrokknum og tilfinning eins og rafstuð í höfði. Annika fór að velta fyrir sér hvort hún væri með heilaæxli og henni fannst að legið væri að detta úr sér. Svo hún leitaði til læknis.

Í sjúkraskrá var bókað að Annika væri illa haldin af þunglyndi og hefði ranghugmyndir sem minntu á geðrof, því til sönnunar bókuð absúrd hugmyndin um legið. Og Annika var aftur lögð inn á geðdeild.

Skv. sjúkraskrá bað hún sjálf um “nýtt kraftaverkalyf”. Yfirlæknirinn sem hafði sinnt henni síðast taldi Anniku nú hafa persónuleikaröskun auk svæsins þunglyndis. Hann velti fyrir sér að setja hana á enn sterkari lyf en ákvað á síðustu stundu að reyna fremur raflækningar.

Raflækningarnar reyndust hafa mjög góð áhrif og “hin gamla Annika” leit aftur dagsins ljós. Hún náði aftur tökum á eigin lífi.

Í viðtölum við Ingrid Carlberg kemur fram að Annika leitaði aftur til læknanna eftir að henni batnaði í leit að skýringum eða afsökunarbeiðni. Yfirlæknirinn á geðdeildinni sagði henni þá að sín skoðun hefði verið að fjórfalda ætti lyfjaskammtinn, að vandinn hefði falist í því að hún tók of lítið af lyfjum. Að auki talaði hann um vandræði fólks sem gerði of miklar kröfur til sjálfs síns (en hann hafði bókað svolítið um hve krefjandi starfi Annika sinnti og að hún gerði of miklar kröfur til sín í starfi).

Annika snéri aftur til starfa, í sitt “intellektuellt krävande arbet” og hefur þrifist ágætlega í því starfi í mörg ár. Sjálf heldur hún að ef hún hefði fengið fjögurra nótta óslitinn svefn í nóvember og desember hefði hún aldrei orðið svona veik og ekki leitað til heilsugæslu í febrúar … og hún hefði þá ekki tapað hálfu ári úr lífi sínu, segir hún.

Þremur árum eftir hina erfiðu reynslu Anniku af læknisaðferðum geðlækna fékk hún greiddar skaðabætur úr sjúklingatryggingu ríkisins “för det förlängda bristerna i sjukvårdens behandling och uppföljning inneburit för henne.”

Posted in: Bækur, Geðheilsa

Klínískar leiðbeiningar sem ekki er farið eftir

Í Klínískum leiðbeiningum um þunglyndi og kvíða sem Landspítalinn gaf úr í ágúst 2011 er í öllum tilvikum nema alvarlegu þunglyndi mælt með sálfræðimeðferð (hugrænni atferlismeðferð) sem fyrsta úrræði við þunglyndi og kvíða og lyfjagjöf einungis talin forsvaranleg virki sálfræðimeðferð ekki. Við alvarlegu þunglyndi er í þessum leiðbeiningum mælt með að bjóða sjúklingi hugræna atferlismeðferð og SSRI-lyf samtímis. Meginmarkmið klínískra leiðbeininga, sem byggja jafnan á gagnreyndri læknisfræði, er að bæta gæði og auka skilvirkni og jafnræði í heilbrigðisþjónustu. Hinar íslensku Klínísku leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða eru sniðnar eftir klínískum leiðbeiningum NICE (National Institute for Clinical Excellence), breskrar heilbrigðisstofnunar.

Á Norðurlöndunum má finna svipaðar leiðbeiningar:

Í Svíþjóð gilda Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Svíar eru ofurlítið hlynntari þunglyndislyfjagjöf en sjá má í íslensku klínísku leiðbeiningunum.

Í Danmörku hafa ekki verið gefnar út klínískar leiðbeiningar um þunglyndi sem öllum í heilbrigðiskerfinu er gert að fara eftir (slíkar leiðbeiningar um meðhöndlun geðsjúkdóma eru í vinnslu) en ábendingar hafa verið gefnar út, Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Þessar ábendingar eru svipaðar íslensku klínísku leiðbeiningunum þegar kemur að vægi sálfræðimeðferðar og lyfjagjafar í meðferð þunglyndis.

Í Noregi heita klínísku leiðbeiningarnar Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. Efnislega eru þær samhljóða þeim íslensku, þ.e. hampa sálfræðimeðferð sem fyrsta kosti við lækningu þunglyndis. Þær skera sig úr hvað varðar áherslu á að sjúklingurinn fái ævinlega að velja meðferðarkost og að hann sé rækilega upplýstur um alla möguleika, þ.á m. kosti og galla. Tilvísanir í heimildir og ítarleg heimildaskrá er til fyrirmyndar, miklu betri en í dönsku og sænsku leiðbeiningunum. Í íslensku leiðbeiningunum eru engar heimildatilvísanir.

HAM Seint í fyrra birtist greinin Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum í Læknablaðinu. Höfundar hennar eru þrír sálfræðingar og einn geðlæknir. Í þessari grein er ítarlega fjallað um rannsóknir á HAM (hugrænni atferlismeðferð). „Í greininni kemur fram að HAM gagnast vel við þunglyndi, almennri kvíðaröskun, skelfingarkvíða, áfallastreituröskun, áráttu- og þráhyggju, félagsfælni og sértækri fælni. Árangur af HAM við meðferð þessara raskana er í flestum tilfellum sambærilegur eða betri en árangur lyfjameðferðar en aðgengi er lakara“ segir í ágripi greinarinnar.

Þrátt fyrir afar jákvæða umfjöllun um HAM (hugræna atferlismeðferð) þegar gagn hennar er borið saman við gagn af þunglyndislyfjagjöf og þær flottu klínísku leiðbeiningar sem geðsvið Landspítalans flaggar er það væntanlega almenn reynsla þunglyndissjúklinga að vera ávísað þunglyndislyfi um leið og sjúkdómsgreining fæst. Á þeirri geðdeild sem ég hef oft legið er ekki boðið upp á hugræna atferlismeðferð, þar snýst flestallt um lyfjagjöf. Á árum áður minnist ég þess að sálfræðingur kom inn á deildina og hægt var að fá viðtal við hann, þótt ekki væri boðið upp á HAM meðferð. Síðast þegar ég lá á geðdeild, í sjö vikur síðla árs 2010, varð ég ekki vör við sálfræðing nema á göngum geðdeildarhússins. Þrátt fyrir fögur orð um fjölþætta meðferð í svoleiðis móttökugeðdeildum, sem sniðin sé að þörfum sjúklinga og aðstandenda þeirra, og að áhersla sé lögð á að „greina líffræðilega, sálræna og félagslega þætti sem stuðla að veikindum og heilbrigði“ er það mín reynsla af mörgum innlögnum að læknismeðferðin sé fyrst og fremst lyfjameðferð eða raflækningameðferð.

Viðtal við sálfræðing á stofu kostar a.m.k. 10-12 þúsund krónur. Sjúkrasjóðir flestra stéttarfélaga styrkja viðtalsmeðferð við sálfræðing að einhverju marki en það gefur auga leið að öryrkjar á bótum frá Tryggingastofnun hafa ekki efni á svoleiðis þjónustu.

Á göngudeild geðsviðs Landspítalans er hægt að panta viðtal við sálfræðing og sú þjónusta er niðurgreidd af Sjúkratryggingum ríksins, eins og viðtöl við geðlækna. En á göngudeildinni eru einungis þrjú og hálft stöðugildi sálfræðinga svo biðin eftir viðtali getur orðið mjög löng. Geðsvið hefur boðið upp á grunnnámskeið í HAM við þunglyndi og kvíða í nokkur ár. Þau námskeið eru ekki auglýst nema í Geðdeildarhúsinu, t.d. er þeirra ekki getið á heimasíðu geðsviðs. (Kannski eru þau auglýst á einhverjum heilsugæslustöðvum, a.m.k. vona ég það.) Ég hef nýlokið svona námskeiði og mæli eindregið með því. Tilvísun frá heimilislækni, sálfræðingi eða geðlækni þarf til að skrá mann á námskeiðið og það kostar ekki mikið. Vegna manneklu í röðum sálfræðinga á göngudeild geðsviðs er ekki hægt að bjóða upp á sérhæfð framhaldsnámskeið í HAM, t.d. við þunglyndi eða kvíða.

Niðurstaða mín er að Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða séu skynsamlegar en það sé hins vegar ekkert farið eftir þeim og þær því vita marklaust plagg.

Heimildir

Frá Landlæknisembættinu. Erlendar klínískar leiðbeiningar. Læknablaðið 1. tbl. 89. árg. 2003.

Gæði læknisþjónustu aukin með vefi um klínískar leiðbeiningar. Læknablaðið 5. tbl. 87 árg. 2001.

Klínískar leiðbeiningar um þunglyndi og kvíða. Landspítali Háskólasjúkrahús ágúst 2011.

Magnús Blöndahl Sighvatsson o.fl. Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum. Læknablaðið 11. tbl. 97. árg. 2011.

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsen í Svíþjóð 2010, sjá einkum s. 34-45.

Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet í Noregi, maí 2009. Sjá einkum s. 50-63.

Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen í Danmörku, nóvember 2007.

Posted in: Geðheilsa

Afstaða evrópskra geðlækna til þunglyndislyfja

Í yfirlýsingu Evrópsku geðlæknasamtakanna um gagnsemi þunglyndislyfja við einpóla þunglyndi (Position statement of the European Psychiatric Association (EPA) on the value of antidepressants in the treatment of unipolar depression) sem birtist á netinu seint í nóvember 2011 og í prentaðri útgáfu í janúar 2012 er tekin eindregin afstaða með þunglyndislyfjagjöf umfram aðra kosti. Þetta er langt plagg en líklega gefur það þokkalega mynd af málflutningnum að telja upp heiti undirkafla. (Af því yfirlýsingin er skrifuð á „evrópskri embættismannaensku“ er orðalag stirt og klúðurslegt og sér þess merki í þýðingunni.) Plaggið skiptist svona í undirkafla:

1. Kynning
2. Bakgrunnur: Algengi og afleiðingar einpóla þunglyndis í Evrópu og helsti vandi við að greina og meðhöndla það
3. Flóknar orsakir og birtingarmyndir þunglyndis og hvernig það tengist einstaklingsbundinni svörun [við læknismeðferð] og einnig flókinni og einstaklingsmiðaðri meðferð við þunglyndi
4. Gagn þunglyndislyfja er vel sannað og þau eru almennt örugg og þolast vel
5. Gagn þunglyndislyfja skiptir máli í læknisfræðilegri meðferð
6. Vitnisburður um viðbótarmeðferð með þunglyndislyfjum samkvæmt flókinni meðferðarúrræðaáætlun
7. Þunglyndislyf virka almennt til bóta gegn sjálfsvígsáformum en undir ákveðnum kringumstæðum geta þau haft neikvæð áhrif
8. Einstaklingsmiðaðar læknisfræðilegar ákvarðanir í meðferð þunglyndis
9. Niðurstöður

Lyfjaáróður Almennt má segja að þunglyndislyfjagjöf sé hampað mjög í þessari yfirlýsingu. Langt mál fer í að bera brigður á niðurstöður Kirsch o.fl. um lyfleysuáhrif í þunglyndislyfjaprófunum en einnig er bent á að sálfræðimeðferð hvíli á ótraustum grunni, t.d. séu engar tvíblindar rannsóknir til á gagnsemi HAM (hugrænnar atferlismeðferðar). Hvernig höfundar yfirlýsingarinnar hugsa sér að hægt sé að framkvæma slíka rannsókn er ekki útskýrt. Þunglyndislyf eiga ávallt við, hvort sem þunglyndi er vægt eða alvarlegt, og þær útgefnu klínísku leiðbeiningar í Evrópu sem segja annað eru einfaldlega rangar. Gæta beri þess að gefa ekki of litla skammta af þunglyndislyfjum.

Auk þunglyndislyfjagjafar eru höfundar ákaflega hlynntir því að notuð séu önnur geðlyf meðfram, til að auka læknandi áhrif. Mælt er með „raðmeðferð“ (sequential therapy), þ.e. að prófa ný og ný þunglyndislyf ef fyrsta lyf virkar ekki, og samsettri [lyfja]meðferð. Samsetta lyfjameðferðin er t.d. að gefa tvö þunglyndislyf úr ólíkum lyfjaflokkum saman (sem dæmi er nefnt SSRI-lyf og Míron) og að gefa sefandi geðlyf sem einkum eru notuð við geðklofa, lítíum (einkum notað við geðhvarfasýki) eða skjaldkirtilshormón samfara þunglyndislyfi. Önnur samsett meðferð er t.d. að veita sálfræðimeðferð með, nota ljósameðferð, raflækningar eða aðra meðferð sem örvar heilann.

Rökin fyrir að skipa lyfjameðferð hæstan sess í meðferð þunglyndis eru að klínísk reynsla sýni að þetta virki. Klínísk reynsla er hins vegar ekki sérstaklega skilgreind og raunar tekið fram að hún sé ekki mælanleg í rannsóknum.

Það er mjög athyglisvert að skoða tengsl höfunda yfirlýsingarinnar við lyfjafyrirtæki. Aðalhöfundurinn, Hans-Jürgen Möller, virðist hafa þegið greiðslur frá og gegnt ýmsum stöðum fyrir öll þau lyfjafyrirtæki sem manni detta í hug í fljótu bragði og framleiða geðlyf. Hinir höfundarnir hafa þegið allt frá ferða- og uppihaldsstyrkjum frá svoleiðis fyrirtækjum upp í að vera næstum eins á hatti með þeim og Möller. Þótt tekið sé fram að lyfjafyrirtæki hafi ekki styrkt gerð þessarar yfirlýsingar er ómögulegt að halda að hún sé skrifuð af hlutleysi þegar hagsmunatengslin eru skoðuð. Ekki kemur fram á hve löngu tímabili bitlingarnir voru þegnir.

Ég veit ekki hvort Geðlæknafélag Íslands er aðili að Evrópsku geðlæknasamtökunum en Hans-Jürgen Möller var sérstaklega auglýstur fyrirlesari á Vísindaþingi Geðlæknafélags Íslands 23. og 24. apríl 2010. Hann flutti þar erindi um stöðu og framtíð geðlækninga.

Í næstu færslu skoða ég klínískar leiðbeiningar geðsviðs Landspítalans um meðferð þunglyndis og kvíða, sem ekki er farið eftir á geðsviði Landspítalans, og tæpi á mismunandi sjónarmiðum í lyfjagjöf við þunglyndi í örfáum íslenskum greinum.

Posted in: Geðlyf

Virka þunglyndislyf til skaða?

Primum non nocere og mynd af Hippokratesi Á síðustu árum hafa heyrst æ háværari raddir um að þunglyndislyf geti beinlínis valdið því að þunglyndi versni. Það er útaf fyrir sig nógu slæmt að heyra af því að vísindalegur grunnur undir þessi lyf sé því miður í algerum molum og að líklega virki þau sáralítið betur en hveitipillur á þunglyndi (sbr. síðustu tvær færslur); verra er ef lyfin gera sjúkdóminn þungbærari.

Aukaverkanir þunglyndislyfja ætti að vera óþarft að rekja, það eru það margir sem kannast mætavel við svoleiðis aukaverkanir. Aukaverkanir eru mismunandi eftir lyfjategundum og einstaklingsbundið hve mikið fólk finnur fyrir þeim. Algengar aukaverkanir af þeim flestum er kyndeyfð og „að finnast maður vera flatur“, þ.e. að tilfinningar dofni mjög. Af lífshættulegum aukaverkunum má nefna aukna hættu á sjálfsvígi, einkum í upphafi meðferðar. Þegar beitt er fjöllyfjagjöf, eins og oftast tíðkast sé sjúklingur álitinn þunglyndur að ráði, getur samspil þunglyndislyfja og annarra lyfja haft lífshættu í för með sér. (Sjá t.d. greinarnar Lyfjaspurningin: Of mikið serótónín í heilanum? og Lyfjaspurningin. Geta milliverkanir lyfja leitt til lengingar á QT-bili? í Læknablaðinu 2010 og 2012.)

Giovanni A. Fava hefur skrifað margar greinar um þann skaða sem þunglyndislyf kunna að valda, einkum þann að þau kunni að gera þunglyndið verra. Í grein hans og Emanuela Offidania sem birtist í ágúst 2011 segir að þótt þunglyndislyf sýni góða verkun á þunglyndiskast [Fava veltir ekki fyrir sér hvort sú góða verkun sé lyfleysuáhrif] virki þau síður við endurtekinni djúpri geðlægð eða sem fyrirbyggjandi aðgerð gegn því að sjúklingi versni aftur. Menn héldu áður að sjúklingar sem tækju þunglyndislyf tímabundið (hættu töku þess innan hálfs árs) biðu lítinn skaða af en í rannsókn sem Helga Garðarsdóttir o.fl. hafi birt 2009 sýni sig að enginn munur er á þeim það gerðu og þeim sem tóku þunglyndislyf helmingi lengur: Sama hætta er á að veikjast aftur. Líkurnar á að veikjast aftur hækka svo um 23% taki fólk þunglyndislyf í meir en ár skv. þeirri rannsókn.

Fava telur að þegar þunglyndislyfjum er ávísað í meir en hálft ár (6-9 mánuði) hverfi klínísk verkun lyfsins vegna þess að boðefnakerfi heilans hefur þá lært að vinna gegn þeim. Auk þess sé hætta á að vægt þunglyndi breytist í illvígt meðferðarþolið þunglyndi séu lyfin tekin lengi. Þegar þunglyndislyfjagjöf er hætt eftir svo langan tíma geta fráhvarfseinkenni og viðbrögðin sem lyfin kveiktu í boðefnakerfi heilans hrint af stað nýju þunglyndiskasti. Því meir sem lyfjaskammtar séu hækkaðir og því oftar sem skipt er um þunglyndislyf því meiri eru líkurnar á að sjúkdómurinn versni.

Í tveimur nýlegum greinum, sem þróunarsálfræðingurinn Paul W. Andrews er aðalhöfundur að er annars vegar rækilega útskýrt hvaða áhrif þunglyndislyf hafa á heilann og hvernig þau áhrif geti verið til ýmiss skaða, jafnvel valdið óafturkræfum skaða (sjá Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good) og hins vegar sýnt fram á með safnrannsókn (meta-analysis) að þunglyndislyf tefja bata og kunna að ýta undir endurtekin þunglyndisköst. (Sjá Blue Again: Perturbational Effects of Antidepressants Suggest Monoaminergic Homeostasis in Major Depression). Báðar þessar greinar eru mjög langar og á köflum ansi þungur texti fyrir fólk eins og mig sem hefur takmarkaða þekkingu á efnafræði og tölfræði. (Auk þess er ég ósammála þróunarfræðilegu skýringunni á þunglyndi sem Andrews hampar.) En í þeim er gerð mjög rækileg grein fyrir efninu og vísað í fjölda heimilda sem koma að gagni vilji menn kynna sér skaðleg áhrif þunglyndislyfja á heilann eða rannsóknir sem sýna að þunglyndislyf geti ýtt undir það að sjúklingi elnar sóttin.

Í síðarnefndu grein Andrews o.fl., Blue Again: Perturbational Effects of Antidepressants Suggest Monoaminergic Homeostasis in Major Depression, segir að „mótstöðuþol“ (oppositional tolerance) myndist þegar þunglyndislyf raska taugaboðefnakerfi heilans. Þegar lyfjatökunni er hætt kemst taugaboðefnakerfið ekki sjálfkrafa í jafnvægi. Því meiri áhrif sem þunglyndislyf hafa á taugaboðefni því harðari verða röng viðbrögð taugaboðefniskerfisins þegar áhrifa lyfjanna gætir ekki lengur. Þessi sannindi séu samt engan veginn vísbending um að eitthvað hafi í upphafi verið bogið við taugaboðefnakerfi í heilum þunglyndra. Ef á hinn bóginn skyldi vera eitthvað til í boðaefna-ójafnvægiskenningunni væri líka hægt að skýra hvað þunglyndislyf virka takmarkað með þessu mótstöðuþoli, boðefnakerfi heilans lærir nefnilega að vinna gegn lyfjunum. (Hvernig það gerist er ítarlega skýrt í hinni greininni, Primum Non Nocere …)

Andrews og félagar fóru yfir fjölda rannsókna á því í hve miklum mæli fólk veikist aftur þegar það hættir á þunglyndislyfi borið saman við fólk sem hættir á lyfleysu. Þeir vitna í margar rannsóknir sem þeir telja sýna að þunglyndissjúklingum sem ekki taka lyf batnar miklu hraðar en þeim sem taka þunglyndislyf. Meðallengd djúprar geðlægðar er 12-13 vikur taki sjúklingur ekki þunglyndislyf, skv. þessum rannsóknum (sem eru ekki nýjar af nálinni enda líklega erfitt nú að finna þunglyndissjúklinga sem ekki er ávísað lyfjum). Þunglyndislyf byrji ekki að virka fyrr en eftir nokkrar vikur og yfirleitt eru sjúklingar látnir taka þau mánuðum saman. Þetta bendi til þess að þunglyndislyfjamerðferð tefji fyrir sjálfkrafa bata í þunglyndiskasti. (Pasternak o.fl., sem margir vísa til, drógu þá ályktun af sinni rannsókn að meðallengd djúprar geðlægðar væri 23 vikur ef sjúklingar tækju þunglyndislyf.)

Þeir nefna að þunglyndissjúklingum sé í sívaxandi mæli ávísað ýmiss konar öðrum geðlyfjum með þunglyndislyfjum til að auka áhrif þeirra. Að mati Andrews og félaga ruglar þetta boðefnakerfi heilans enn meir sem gæti enn aukið hættuna á bakslagi þegar lyfjatöku er hætt.

Þeir sem hallast að því að niðurstöður rannsókna hafi takmarkað gildi þegar klínísk reynsla segi annað (eins og t.d. er marghamrað á í nýlegri yfirlýsingu Evrópsku geðlæknasamtakanna um gagnsemi þunglyndislyfja) hefðu gott af því að lesa grein geðlæknisins Joanna Moncrieff, Why is it so difficult to stop psychiatric drug treatment? It may be nothing to do with the original problem frá 2006 því þar vitnar hún oft í sína klínísku reynslu (auk ýmissa rannsókna). Af þeirri reynslu megi draga þá ályktun að það sé afar erfitt að hætta á geðlyfjum, jafnvel þótt niðurtröppun sé hæg. Hún fjallar síðan um ýmis geðlyf, þ.á.m. þunglyndislyf, og kemst að þeirri niðurstöðu að hvers kyns íhlutun í taugaboðefnakerfi heilans geti haft alvarleg eftirköst. Þegar sjúklingur hættir á lyfjum og veikist sé það oftar en ekki fráhvarfseinkenni eða önnur afleiðing af lyfjagjöfinni en ekki að sjúkdómurinn brjótist fram á ný. Í bókinni The Myth of the Chemical Cure fer hún miklu dýpra í efnið og vísar til fjölda rannsókna en meginniðurstaðan er hin sama.

Sú litla bót sem ég kann að hafa haft af þunglyndislyfjum í minni sjúkdómsgöngu eru líklega lyfleysuáhrif og þau heldur léleg. Og þegar ég byrjaði að kynna mér þunglyndislyf fyrir skömmu taldi ég að þau hefðu verið tiltölulega meinlaus miðað við mörg önnur þau lyf sem mér hafa verið ávísað. En eftir að hafa lesið mér til og skrifað þrjár færslur um efnið hafa nú runnið á mig tvær grímur hvað þetta varðar. Hvað áhrif ætli stöðugt hringl með þunglyndislyfjategundir hafi haft í gegnum tíðina? Hvað eftir annað var ég látin snögghætta á einu þunglyndislyfi, því það reyndist ekki virka eða virkaði einungis mjög tímabundið, og byrja á öðru. Og oft voru lyfjaskammtarnir talsvert hærri en ráðlagðir dagskammtar.

Eina þunglyndislyfið sem ég man almennilega hvernig var að hætta á var það fyrsta, Seroxat (SSRI-lyf). Mér var ávísað því þegar ég veiktist fyrst, 1998, og tók það í tvö ár. Þá var ég hætt að þola þetta lyf, fékk hroðalega óþægilega fótaóeirð sem gerði það að verkum að ég átti mjög erfitt með að sofna. Mér leið illa skv. útfyllingu á Beck’s þunglyndiskvarðanum (en ég hef miklar efasemdir um gagnsemi þess kvarða núna) og var uppálagt að snögghætta á Seroxati og snöggbyrja á Remeron (heitir núna Míron og er ekki SSRI-lyf). Vikurnar á eftir upplifði ég eitthvað sem líktist mest fyrirtíðarspennu ættaðri úr helvíti: Ég hefði getað drepið mann og annan! Mér finnst ekkert skrítið þótt óvirkir alkar falli þegar þeir eru látnir snögghætta á Seroxat, eins og ég veit nokkur dæmi um, áhrifin eru þannig. Seinna meir var ég látin byrja aftur að taka Seroxat af því Míronið hafði þá aukaverkun að stytta tíðahring um viku og kannski gæti Seroxatið slegið á það … nú eða fyrirtíðarspennu sem Míronið magnaði upp … og svefnlyf löguðu aukaverkunina spennu og óeirð af Seroxati … og svo hætti Míron að virka … og svo framvegis.

Myndin sýnir Hippokrates frá Kos og þau frægu orð Primum non nocere (Umfram allt skaða ekki) sem Hippokrates sagði ekki. Í upprunalegum eiðstaf þeim sem kenndur er við Hippokrates og útskrifaðir læknanemar í Vesturlöndum sóru við segir: „Διαιτήμασί τε χρήσομαι ἐπ’ ὠφελείῃ καμνόντων κατὰ δύναμιν καὶ κρίσιν ἐμὴν, ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν.“, orðrétt: „Ég mun nota mataræði [lækningar] til að aðstoða þá sjúku eftir því sem ég hef mátt og dómgreind til og einnig halda mig frá því að skaða heilsu og [halda mig frá] óréttlæti.“ Í þeirri útgáfu Hippokratesareiðsins sem íslenskir læknar undirrita nú hefur þetta verið umorðað í „að beita kunnáttu minni með fullri alúð og samviskusemi.“ Annars staðar er haft eftir Hippokratesi „ἀσκέειν, περὶ τὰ νουσήματα, δύο, ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν“ eða „Hvað varðar lækningu/hjúkrun við sjúkdómum, [þarf að hafa] tvennt [í huga], gjörið gagn, spillið/skaðið ei.“

Heimildir

Andrews, Paul W. o.fl. 2011. Blue Again: Perturbational Effects of Antidepressants Suggest Monoaminergic Homeostasis in Major Depression. Frontiers in Psychology 2. árg.

Andrews, Paul W. o.fl. 2012. Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good. Frontiers in Psychology 3. árg.

Fava, Giovanni A. og Emanuela Offidania. 2011. The mechanisms of tolerance in antidepressant action. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 35:5 , s. 1593–1602.

Gardarsdottir, Helga o.fl. 2009. Duration of Antidepressant Drug Treatment and Its Influence on Risk of Relapse/Recurrence: Immortal and Neglected Time Bias. American Journal of Epidemiology 170:3, s. 280-285.

Elín I. Jacobsen, Einar S. Björnsson. 2010. Lyfjaspurningin: Of mikið serótónín í heilanum? Læknablaðið 12. tbl. 96.árg.

Elín I. Jacobsen, Einar S. Björnsson. 2012, Lyfjaspurningin. Geta milliverkanir lyfja leitt til lengingar á QT-bili? Læknablaðið 10. tbl. 98. árg.

Herrell, Howard. 2000. The Hippocratic Oath: A Commentary and Translation. Utilis.net.

Middleton, Hugh og Joanna Moncrieff. 2011. ‘They won’t do any harm and might do some good’: time to think again on the use of antidepressants? British Journal of General Practice. 1:61(582), s. 47–49. [Tímaritið hét áður The Journal of the Royal College of General Practitioners.]

Moncrieff, Joanna. 2006. Why is it so difficult to stop psychiatric drug treatment? It may be nothing to do with the original problem. Medical Hypotheses.[Greinin hefur átt að birtast í 68. árgangi þessa tímarits en ég fann einungis fyrirfram birta vefgrein þar sem tölublaðs og árgangs er ekki getið.]

Moncrieff, Joanna og David Cohen. 2006. Do Antidepressants Cure or Create Abnormal Brain States? PLOS Medicine 3(7): e240.

Moncrieff, Joanna. The Myth of the Chemical Cure. A Critique of Psychiatric Drug Treatment. 2008.

Primum non nocere á Wikipedia.

Posternak o.fl. 2006. The naturalistic course of unipolar major depression in the absence of somatic therapy. Journal of Nervous & Mental Disease 194:5, s. 324-329.
Ekki er auðvelt að finna greinina í opnum aðgangi og hér er krækt í skannaða útgáfu á síðu Robert Withaker.

Stefán B. Sigurðsson. 2006. „Hvernig hljómar eiðurinn sem læknar sverja?“. Vísindavefurinn 24.3.2006.

Posted in: Geðlyf

Virka þunglyndislyf eða er verkunin aðallega lyfleysuáhrif?

Þunglyndislyf virka ekki - fors�ða Newsweek 2010 Þekktustu rannsóknir á muninum á virkni þunglyndislyfja og lyfleysu eru rannsóknir Irving Kirsch. Hann hefur rannsakað lyfleysuáhrif alla sína starfsævi og er virtur fræðimaður (sálfræðingur að mennt). Af því ég hef áður bloggað um rannsóknir og umfjöllun Kirsch (sjá færslurnar Máttur lyfleysunnar og Nýju lyfin keisarans) eyði ég ekki löngu máli í að fjalla um þær. Í hnotskurn sýna rannsóknir hans á virkni þunglyndislyfja umfram lyfleysu, að munurinn milli verkunar lyfleysu og þunglyndislyfja mælist ákaflega lítill. Fyrstu niðurstöður voru birtar 1998.

Í rannsóknarniðurstöðum í grein Kirsch o.fl. frá 2002, sem fólst í yfirferð yfir öll gögn sem skilað var inn til Bandaríska matvæla- og lyfjaeftirlitsins (FDA) varðandi tvíblindar rannsóknir á sex algengum þunglyndislyfjum, kemur fram að þeim sjúklingahópi sem tók virkt þunglyndislyf reyndist batna að vegnu meðaltali um 10,13 stig mælt á Hamilton-geðlægðarkvarðanum en þeim hópi sjúklinga sem tók lyfleysu batnaði um 8,24 stig á sama kvarða að vegnu meðaltali. Af þessum (örlitla) mun dró Kirsch þá ályktun að 82% af mældum bata hópsins sem tók virk þunglyndislyf mætti skýra með lyfleysuáhrifum eingöngu. Svörun við lyfleysu er raunar óvenju mikil í þunglyndislyfjarannsóknum miðað við í lyfjarannsóknum almennt segir Kirsch í bók sinni The Emperor’s New Drugs.

Munurinn mældist mestur hópi þeirra sem voru allra mest þunglyndir (skoruðu 27 stig eða hærra á Hamilton geðlægðarkvarðanum þegar rannsókn hófst) en hann fólst ekki í því að þeim batnaði betur af þunglyndislyfjunum heldur í því að lyfleysan ein og sér hafði minni bataáhrif á þennan hóp sjúklinga. Það var einungis í hópi þessara allra veikustu sjúklinga sem munurinn á bata þeirra sem tóku lyfleysu og þeirra sem tóku virkt lyf náði yfir 3 stig á Hamiltonkvarðanum, sem eru lágmarksskilyrðin sem NICE setur fyrir því að bati teljist klínískt marktækur (nánar tiltekið mældist munurinn 4,28 stig á Hamilton-geðlægðarkvarðanum að vegnu meðaltali). [National Institute of Health and Clinical Excellence er opinber stofnun í Brelandi, með faglegt og fjárhagslegt sjálfstæði, en er líklega oft kölluð „Bresk heilbrigðisyfirvöld“ á íslensku. Klínískar leiðbeiningar Landspítala um þunglyndi og kvíða eru sniðnar eftir leiðbeiningum NICE.] Vísbendingar eru um að í sjúklingahópi í raunheimum (clinical practice) sé þessi hópur ekki stór, í fyrirlestri Kirsch í maí 2012 vitnar hann í rannsókn sem sýni að um 11% þunglyndissjúklinga sem leita lækninga mælist svo veikur.

Aðrir hafa endurtekið rannsóknir á borð við rannsóknir Kirsch og niðurstaðan er sú sama, þ.e. munur á virkni þunglyndislyfja og virkni lyfleysu er einungis klínískt marktækur meðal lítils hóps mjög þunglyndra. Í vægu eða meðalþungu þunglyndi mælist lækningarmáttur lyfleysu og þunglyndislyfja nánast sá sami. Má hér nefna:

*Rannsókn Turner o.fl. frá 2008 (sem voru raunar að rannsaka annað, þ.e.a.s. að hve miklu leyti birtar niðurstöður um þunglyndislyfjarannsóknir væru sérvalið jákvætt úrtak úr niðurstöðum allra rannsókna og birtu þannig skekkta mynd af raunveruleikanum);

*Yfirferð Fountoulakis og Müller 2011 yfir rannsókn og niðurstöður Kirsch sem birtust 2008 (þessir eru svarnir andstæðingar Kirsch, fengu út nánast sömu tölur í vegnu meðaltali og Kirsch en hlakka svolítið yfir að finna út að munur milli lyfleysu og virks lyfs rétt slefar yfir 3 stig á Hamilton-geðlægðarkvarðanum þegar niðurstöður rannsókna á venlafaxine [Efexor] og paroxetine [Seroxat] eru skoðaðar sérstaklega);

*Rannsókn Fournier o.fl. 2011 sýndi enn minni mun á lyfleysu og virku lyfi en Kirsch hafði fundið út. Þeir settu strangari skilyrði en Kirsch, tóku t.d. einungis til greina tvíblindar rannsóknir sem grisjuðu ekki úr sjúklinga sem svöruðu lyfleysu í fyrstu eða annarri viku rannsóknar („washout period“ er þetta kallað, þ.e. oft er öllum þátttakendum í svona lyfjarannsóknum gefin lyfleysa í fyrstu vikunni/fyrstu tvær vikurnar og þeir sem sýna strax jákvæða svörun eru reknir úr rannsókninni) og þeir fengu öll frumgögn um einstaka þátttakendur afhent. Að uppfylltum þessum ströngu skilyrðum stóðu eftir 6 rannsóknir með 718 þátttakendum. Fournier og félagar lýsa því yfir að af því „washout“aðferðin var notuð í öllum rannsóknunum sem Kirsch skoðaði sýni niðurstöður hans minna vægi lyfleysu en það raunverulega er. Niðurstaða þeirra er nokkuð afdráttarlaus: „[Mælanlegur bati af þunglyndislyfjum] … er líklega hverfandi eða enginn hjá sjúklingum með vægt eða meðalþungt þunglyndi. Fyrir mjög veika þunglyndisjúklinga er ávinningur af lyfjum umfram lyfleysu talsverður.“

Víða hefur komið fram að lyfjafyrirtæki hafa valið vandlega úr rannsóknum/rannsóknarniðustöður og birta einungis jákvæðar niðurstöður. Þunglyndislyfjarannsóknir þar sem bati af lyfleysu mælist jafnmikill og af lyfinu sem verið er að prófa eru ekki birtar opinberlega. Hinar sérvöldu rannsóknir sem birtar eru hafa svo orðið uppspretta fjölda greina geðlækna og fræðimanna sem byggja á þeim, grunlausir um aðrar rannsóknarniðurstöður í sömu lyfjaprófunum. Raunar hefur líka verið sýnt fram á að ótrúlega margir byggja umfjöllun sína á ótrúlega fáum rannsóknum. Sú mynd sem fæst af gagnsemi þunglyndislyfja með lestri fræðirita er því verulega skekkt. (Benda má á niðurstöður Turner o.fl. 2008 og grein Ioannidis 2008 sem dæmi um þennan málflutning en raunar vekja nánast allir sem skrifa gagnrýnið um þunglyndislyfjarannsóknir og lyfjafyrirtæki athygli á þessu.)

Gagnrýni eða andsvör við rannsóknarniðurstöðum sem sýna að virkni þunglyndislyfja mælist mjög lítið meiri en virkni lyfleysu

Kirsch hefur sætt óvæginni gagnrýni fyrir rannsóknarniðurstöður sínar, sem og sporgöngumenn hans. Í fyrri tveimur færslum mínum um rannsóknir Kirsch, Máttur lyfleysunnar og Nýju lyfin keisarans, gerði ég grein fyrir hluta gagnrýninnar og endurtek ekki hér. Yfirlit yfir helstu atriði sem hafa verið gagnrýnd má sjá í grein Fountoulakis og Müller 2011 en þeir telja upp (og vísa í heimildir):

* Aðstæður og sjúklingahópar í slembdri klínískri prófun (randomized clinical trial) endurspegla ekki aðstæður í raunheimi;
* Í raunverulegum aðstæðum tíðkast að efla virkni þunglyndislyfja með annarri meðferð samhliða (t.d. öðrum lyfjum);
* Ýmislegt má að Hamilton-kvarðanum finna og þáttakendur í slembdum klínískum prófunum taka oft önnur lyf sem hafa mikil áhrif á sum atriði kvarðans, t.d. bensódrínlyf;
* Það er rangt að túlka lækningarmátt þunglyndislyfja eingöngu með því að skoða muninn á bata af lyfjatöku og bata af lyfleysu.

Hvað varðar síðasttöldu rökin er rökstuðningur þeirra Fountoulakis og Müller eitthvað á þessa leið:

Af því lyfleysuáhrif mælast minni hjá veikustu þunglyndissjúklingunum en áhrif þunglyndislyfja mælast jafnmikil [öllu heldur jafnlítil] hjá öllum hópum má draga þá ályktun að vænting um svörun (response expectancy) stýri lyfleysuáhrifum en ekki áhrifum þunglyndislyfja. Áhrif/verkun lyfjanna séu því sannanleg og ekki háð því hve illa haldnir þáttakendur í tilraununum eru því áhrif lyfleysunnar stafa af öðrum orsökum. Þeir bæta því svo við að gildi slembdra klínískra prófana kunni að vera vafasamt út af þessu.

Þeir sem leggja áherslu á að rannsóknarumhverfi í klínískum þunglyndislyfjarannsóknum endurspegli ekki raunveruleikann hafa til skamms tíma hampað mjög niðurstöðum úr STAR*D rannsókninni til sönnunar þess að langtímameðferð með þunglyndislyfjum, einkum með annarri lyfjagjöf, sýni góðan árangur. Þetta var risastór amerísk langtímarannsókn á raunverulegum þunglyndissjúklingum í raunumhverfi. Ef eitt þunglyndislyf virkaði ekki var bætt við fleiri meðferðarkostum, aðallega lyfjum en einnig gafst kostur á sálfræðimeðferð (aðallega hugrænni atferlismeðferð). Rannsóknin var þrepaskipt, þ.e. skoðuð voru fjögur þrep mismunandi meðferða. Lyfleysa var hvergi notuð til samanburðar. Pigott o.fl. birtu grein árið 2010 þar sem sýnt er fram á að birtum rannsóknarniðurstöðum úr STAR*D var talsvert hagrætt: Því hafði t.d. verið flaggað mjög að 67% sjúklinga hafi batnað væri árangur á öllum meðferðarþrepum lagður saman (37% batnaði af fyrsta lyfi, 19% á næsta meðferðarþrepi, 6% á því þriðja og 5% á fjórða þrepi). Þess var hins vegar ekki getið að 93% þeirra sem náðu bata af einhverri þessara fjögurra þrepaskiptu meðferð veiktust aftur innan árs eða hættu í rannsókninni.

Í svari við grein Ioannidis sem birtist í 2011, eftir Davis o.fl. er tekið undir að slembdar klínískar prófanir endurspegli ekki raunveruleikann, þekking læknis á sjúklingi og sjúkrasögu hans vegi svo þungt að hann geti valið þunglyndislyf sem gagnist þótt tilraunirnar hafi ekki sýnt fram á mælanlegan árangur af þeim; að tilraunirnar nú til dags séu gerðar á fólki sem svari auglýsingum og þiggi laun fyrir, það fólk kunni að hirða bara launin sín og sleppa því að taka lyfin sem skekki niðurstöðurnar; aðrar viðurkenndar læknisaðferðir s.s. skurðlækningar eru ekki studdar tvíblindum rannsóknum og mætti allt eins beina spjótum sínum að þeim; að það hafi þrátt fyrir allt verið sýnt fram á mælanlegan mun á bata ákveðins sjúklingahóps af þunglyndislyfjum samanborið við lyfleysu sem sýni að þunglyndislyf virki.

Prozac lofsungið - fors�ða Newsweek 1990 Hvað varðar meintan óheiðarleika sumra sem taka þátt í þunglyndislyfjarannsóknum tekur Peter D. Kramer í sama streng í grein sem birtist í New York Times sumarið 2011. Hann bætir ennfremur við að einhverjum þátttakendum í svona rannsókn gæti hreinlega hafa batnað af sjálfu sér sem hafi ekkert með lyfleysuáhrif að gera en skekki niðurstöður. (Kramer náði heimsfrægð með bókinni Listening to Prozac sem kom út 1993. Hann er prófessor í geðlæknisfræðum við Háskólann í Brown.)

Í yfirlýsingu Evrópsku geðlæknasamtakanna um gagnsemi þunglyndislyfja sem birt var í ár, 2012, er talsverðu púðri eytt á gagnrýni á rannsóknir Kirsch og sporgöngumanna. (Þetta plagg er raunar svo merkilegt að ég splæsi sérstakri færslu um það síðar.) Þar segir m.a. að:

* Þótt munur á lækningarmætti þunglyndislyfja og lyfleysu nái ekki að vera klínískt marktækur sé hann tölfræðilega marktækur því Kirsch hafi byggt á svo fjölmennu gagnasafni. [Kirsch útskýrir ákaflega vel hver munurinn á þessum tveimur hugtökum er í fyrirlestri sem krækt er í úr heimildalista neðst í færslunni];

* NICE skilyrðin um að klínískt marktækur munur þurfi að vera að lágmarki 3 batastig á Hamilton-geðlægðarkvarðanum eru valin af handahófi en ekki studd vísindalegum gögnum. Úr því Bandaríska matvæla- og lyfjaeftirlitsstofnunin og Evrópska lyfjaeftirlitsstofnunin hefur veitt leyfi fyrir þeim lyfjum sem ekki ná þessum lágmarksskilyrðum ætti að lækka lágmarksskilyrðin. [Í þessu sambandi má geta að Kirsch og margir fleiri hafa bent á að leyfi þessara stofnana hafa verið veitt á grundvelli sérstaks úrvals jákvæðra niðurstaðna úr fjölda rannsókna, þ.e. að þær rannsóknir sem sýndu lítinn eða engan mun á áhrifum lyfleysu og þunglyndislyfja voru ekki taldar fram – engin takmörk eru á hve margar rannsóknir lyfjafyrirtæki megi láta framkvæma og einungis þarf að sýna fram á klínískt marktækan mun í tveimur rannsóknum];

* Af ofansögðu megi draga þá ályktun að að bati sem mælist um 2 stig á Hamilton-geðlægðarkvarðanum sé raunverulega klínískt marktækur;

* Þótt vegið meðaltal sýni lítinn lækningamátt þunglyndislyfja segi slíkt ekkert um lækningarmátt fyrir vissa sjúklingahópa eða einstaklinga;

* Í raunverulegum aðstæðum er venjulega beitt samsettri meðferð við þunglyndi (í yfirlýsingunni er annars staðar eindregið mælt með samsettri lyfjagjöf fremur en annarri meðferð) og rannsóknir sem mæla virkni eins lyfs á þunglyndissjúklinga gefi því skekkta mynd af lækningarmætti þess (í yfirlýsingunni kemur annars staðar fram að einungis um 30% þunglyndra sjúklinga í raunverulegum aðstæðum hljóti einhvern bata af einu þunglyndislyfi);

* Rannsóknirnar sem Kirsch greindi voru allar skammtímarannsóknir, stóðu í hæsta lagi í 8 vikur. Aðrar rannsóknir á langtímalyfjagjöf sýna meiri mun á bata af lyfleysu og þunglyndislyfjum. Vísað er í niðurstöður einnar safnrannsóknar, framkvæmd af Geddes o.fl., sem birtust árið 2003 þessu til stuðnings. Í henni voru skoðaðar rannsóknir á fólki sem hafði sýnt svörun við þunglyndislyfjagjöf í stuttri rannsókn og skoðað hversu mikill munur væri á því hvort þeir sem héldu áfram að taka lyfin í lengri tíma og þeir sem voru látnir hætta á lyfinu og settir á lyfleysu í staðinn veiktust aftur. Að meðaltali veiktust 41% þeirra sem teknir voru af þunglyndislyfinu og gefin lyfleysa í staðinn, 18% þeirra sem héldu áfram að taka þunglyndislyf í lengri tíma veiktust.;

* Það er hvort sem er siðferðilega rangt að gefa sjúklingi lyfleysu án þess að hann viti það og gagnslaust að ávísa sjúklingi lyfleysu sem hann veit að er lyfleysa. [Kirsch hefur reyndar gert slíka tilraun sem skilaði mælanlegum bata, sjá fyrirlestur hans í heimildaskrá.] Þ.a.l. sé ekki annar kostur en treysta á lyf en ekki lyfleysu í raunverulegum aðstæðum.

Niðurstaðan er sú að það er óumdeilt að í þunglyndislyfjatilraunum mælist sáralítill munur á lækningarmætti lyfleysu og lyfja. Helst mælist munur hjá fárveikum þunglyndissjúklingum vegna þess að lyfleysa virkar síður á þann sjúklingahóp. Menn greinir hins vegar á um hvernig beri að túlka þessar niðurstöður og af hverju þær kunni að stafa.

Næsta færsla fjallar um aukaverkanir og möguleg skaðleg áhrif sem þunglyndislyf geta haft. Svo helga ég yfirlýsingu Evrópsku geðlæknasamtanna um þunglyndislyf eina færslu.

Efri myndin í þessari færslu er af forsíðu Newsweek 8. febrúar 2010. Neðri myndin er af forsíðu sama tímarits 26. mars 1990.

Heimildir

Davis o.fl. 2011. Should We Treat Depression with drugs or psychological interventions? A Reply to Ioannidis. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 2011, 6:8.

Fountoulakis og Möller. 2011. Efficacy of antidepressants: a re-analysis and re-interpretation of the Kirsch data. The International Journal of Neuropsychopharmacology 14:3 s. 405-12.
Mjög svipaða grein eftir þá tvo má finna undir heitinu Antidepressant drugs and the response in the placebo group: the real problem lies in our understanding of the issue í Journal of Psychopharmacology 2012 26:744.

Fournier o.fl.2010. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. The Journal of American Medical Association (JAMA) 2010;303(1).

Geddes o.fl. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. The Lancet 22. febrúar 2003.

Ioannidis. 2008. Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials? Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 2008, 3:14.

Kirsch. 2012. Placebo Therapy as an Ethical Alternative, fyrirlestur með glærum fluttur á þingi The Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine þann 16. maí 2012.

Kirsch. 2011. Antidepressants and the Placebo Response í De-Medicalizing Misery. Psychiatry, Psychology and the Human Condition, s. 187-196. Palgrave Macmillan.

Kirsch. 2010. The Emeror’s New Drugs. Basic Books New York. [Kom fyrst út 2009.]

Kirsch o.fl. 2008. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. Febrúarhefti PLOS Medicine 2008.

Kirsch o.fl. 2002. The Emperor’s New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the US Food and Drug Administration. Prevention & Treatment, 5. árg. 2002 s. 1522-1534.

Kramer, Peter D. 2011. In Defense of Antidepressants. New York Times 9. júlí 2011.

Möller o.fl. 2012. Position statement of the European Psychiatric Association (EPA) on the value of antidepressants in the treatment of unipolar depression. European Psychiatry 27:2 s, 114–128

Pigott o.fl. 2010. Efficacy and Effectiveness of Antidepressants: Current Status of Research. Psychotherapy and Psychosomatics 2010;79 s. 267–279.

Turner o.fl. 2008. Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy. The New England Journal of Medicine 2008; 358:252-260.
Fylgiskjal greinarinnar með tölfræðilegum upplýsingum er hér.

Posted in: Geðlyf

Virka þunglyndislyf?

Einfalda svarið við þessari spurningu er já. En þá er litið framhjá þeirri staðreynd að þunglyndislyf virðast virka lítið betur en lyfleysa; að þau eru reist á tilgátum en ekki vísindalegum grunni; að þau kunni að valda meiri skaða en gagni o.m.fl.

Þunglyndislyf og meint ójafnvægi í heila sem þau eiga að leiðrétta

Með þunglyndislyfjum á ég við það sem engilsaxneskir kalla „anti-depressants“. Í meginatriðum má skipta slíkum lyfjum í þrjá lyfjaflokka: Þríhringlaga lyf, MAO-blokka og SSRI-lyf. Nokkur lyf falla utan þessara flokka. Öll eiga lyfin það sammerkt að virka á boðefnakerfi í heila og byggja á þeirri tilgátu að eitthvað sé bogið við boðefnaskipti í heila þunglyndra. Sú tilgáta verður æ ósennilegri eftir því sem rannsóknaraðferðum fleygir fram. Á hinn bóginn er henni ennþá haldið mjög að þunglyndissjúklingum og aðstandendum þeirra. Má t.d. nefna lyfjaupplýsingar á vef Lyfjastofnunar sem flagga þessari tilgátu mjög. Svo nefnd séu nokkur mismunandi gömul dæmi (feitletranir eru mínar):

SEROXAT er í flokki lyfja sem nefnd eru sérhæfðir serótónín-endurupptökuhemlar (SSRI – selective serotonine reuptake inhibitors). Í heilanum er efni sem nefnist serótónín. Hjá fólki sem er þunglynt eða kvíðið er minna serótónín en hjá öðrum. Ekki er að fullu ljóst hvernig SEROXAT og önnur lyf í sama flokki verka en það getur verið að þau hjálpi með því að auka magn serótóníns í heilanum. Mikilvægt er að fá viðeigandi meðferð gegn þunglyndi og kvíðaröskunum til þess að ná bata.
(Úr fylgiseðli með Seroxat, algengu SSRI-lyfi.)

Cipralex tilheyrir flokki þunglyndislyfja sem er kallaður er sértækir serótónín endurupptökuhemlar (SSRI lyf). Þessi lyf verka á serótónín kerfið í heilanum með því að auka magn serótóníns. Truflun á serótónín kerfinu er talin mikilvægur þáttur í myndun þunglyndis og skyldra sjúkdóma.
(Úr fylgiseðli með Cipralex, algengu SSRI-lyfi.)

Anafranil/Anafranil Retard eykur virkni í ákveðnu svæði heilans sem hefur áhrif á einkenni þunglyndis.
(Úr fylgiseðli með Anafranil, þríhringlaga þunglyndislyfi.)

Aurorix er lyf til meðferðar við þunglyndi og félagslegri fælni. Aurorix tilheyrir flokki MAO-hemla. Aurorix stuðlar að því að leiðrétta það ójafnvægi í heilastarfsemi sem veldur einkennunum.
(Úr fylgiseðli með Aurorix, MAO-blokka.)

Lyf gegn þunglyndi hækka geðslag og vinna gegn depurð. Þau hafa einnig góð áhrif á kvíða. Lyfin hafa mjög sérhæf áhrif á svæðum djúpt í heilanum. Þar virka þau á efnaskipti í seratónín- og noradrenalínkerfum en það eru boðkerfi sem stjórna ýmsum störfum þess hluta taugakerfisins sem ekki er undir stjórn vilja og meðvitundar svo sem svefni, geðslagi og kvíða.
(Ólafur Þór Ævarsson geðlæknir. Þunglyndi. Leiðbeiningar fyrir sjúklinga og aðstandendur, s. 6. Útgefandi Actavis. Útgáfuárs er ekki getið en ætla má að bæklingurinn hafi komið út árið 2005.) Ég hef séð þennan bækling á biðstofu göngudeildar/bráðamóttöku geðsviðs á Landspítalanum og að mig minnir á biðstofu á heilsugæslustöðinni í mínum heimabæ svo ég reikna með að honum hafi verið dreift víða.

Mikill fjöldi rannsókna bendir til að líffræðilegir þættir eigi sinn þátt í þróun þunglyndis. Sumar rannsóknir hafa bent til ójafnvægis eða skorts á ákveðnum boðefnum í heila, enda hafa flest þunglyndislyf áhrif á virkni þessara boðefna (serótónín og noradrenalín).
(Rúnar Helgi Andrason og Engilbert Sigurðsson. „Af hverju stafar þunglyndi?“ Vísindavefurinn 7.12.2000.)

Hversu líklegt er að þunglyndi stafi af boðefnaójafnvægi í heila?

Í upphafi er rétt að hafa í huga að menn uppgötvuðu ekki meint boðaefnaójafnvægi í heila fyrst og hönnuðu lyfin með hliðsjón af því: Það var nefnilega öfugt! Af slembilukku duttu menn ofan á lyf sem virtust bæta geðslag sjúklinga, berklasjúklinga sem batnaði raunar alls ekki berklarnir en virtust meir með hýrri há af þessi lyfi. Þetta var undanfari fyrstu þríhringlaga geðlyfjanna og fyrsti MAO-blokkinn leit skömmu síðar dagsins ljós. Lyfin voru uppgötvuð laust eftir 1950. Áður höfðu menn reynt að lækna þunglyndi með sefandi lyfjum (t.d. ópíumskyldum lyfjum og brómíði) eða örvandi lyfjum (t.d. amfetamíni).

Þegar menn töldu sig hafa sannreynt að þessi lyf bættu geðslag án þess að vera verulega sefandi eða verulega örvandi fóru þeir að reyna átta sig á því af hverju það væri. Og til varð kenningin um ójafnvægi í mónóamín-kerfi heilans (the monoamine hyptheses). Því miður hefur mér ekki tekist að hafa upp á íslensku orði yfir mónóamín. Mónóamín-taugaboðefni eru mörg en menn hafa sérstakan áhuga á serótóníni, noradrenalíni og dópamíni í þessari mónóamín-kenningu um orsakir þunglyndis. (Upphaflega voru menn aðallega uppteknir af noradrenalíni, svo færðist meginþunginn á serótónín, núna njóta pælingar um þátt melantóníns í þunglyndi töluverðra vinsælda þannig að áherslan sveiflast nokkuð í tímans rás.)

Hér á eftir fylgir afar einfölduð útskýring á taugaboðefnum heilans, að mestu soðin saman úr bókinni Unhinged, s. 75-76, eftir Daniel Carlat og upplýsingum á Vísindavef (sjá heimildalista neðst – þar er og vísað í efni sem útskýrir þetta miklu nákvæmar). Því miður hef ég hvergi fundið sæmilega skiljanlega lýsingu á boðefnakerfinu og virkni þunglyndislyfja á það á íslensku eftir geðlækni og fagna ábendingu ef hún skyldi vera til og hafa farið framhjá mér.

Heilinn er gerður úr óteljandi taugafrumum. Taugafrumur hafa samskipti með taugaboðum, þ.e. raffræðilegum og efnafræðilegum boðum. Taugaboðefni eru t.d. serótónín, noradrenalín og dópamín. Taugaboðefni fara úr einni taugafrumu yfir í aðra um taugamót og tengjast þar sérhæfðum viðtökum. Líkja má boðefnunum við lykla og viðtökunum við lása; aðeins sum boðefni „ganga að“ tiltekinni gerð viðtaka. Serótónín gengur bara að seróntónín-viðtaka, noradrenalín bara að noradrenalín-viðtaka o.s.fr.

Þegar boðefni hefur hitt á sinn viðtaka verður dramatísk breyting á taugafrumunni, kallað boðspenna. Boðspennan berst eftir taugafrumunni, efnaferli fara í gang og taugafruman sendir frá sér taugaboðefni sem lenda í sínum viðtökum í næstu taugafrumu o.s.fr.

Af því taugaboðefni eru svo mikilvæg fyrir alla heila- og líkamsstarfsemi gætir heilinn þess að eiga nóg af þeim; sífellt eru framleidd fersk boðefni úr mólekúlum í vökvasúpu heilans. En jafnframt eru boðefni endurnýtt, notuð boðefni eru sífellt soguð upp af sérstökum upptökurum/upptökudælum.

SSRI lyf byggja á þeirri tilgátu að of lítið serótónín sé í heilanum. Þau lyf blokka serótónín-upptakara sem verður til þess að serótónín-boðefnið helst lengur í taugamótum og serótónín-magnið í heilanum hækkar þar af leiðandi. SNRI-lyf (t.d. Efexor og Cymbalta) virka á tvo boðefnaupptakara og blokka endurupptöku seróntóníns og noradrenalíns. Þríhringlaga lyfin gömlu hemluðu sömu boðefnaupptakara og sum (t.d. Anafranil) dópamínupptakara að auki. MAO-lyfin blokka ensím sem stuðla að niðurbroti taugaboðefna í heilanum svo áhrifin eru þau sömu: Magn taugaboðefna í heila eykst.

Serótón�n ójafnvægi Menn vita sem sagt nokkurn veginn hvað lyfin gera. En tilgátan um að þunglyndi stafi af of litlu magni af ákveðnum boðefnum í heila var sett fram eftir að ljóst var að lyf, sem menn héldu/halda að virki á þunglyndi, auka magn þessara boðefna. Þetta er öfug sönnunarfærsla þar sem niðurstaðan er talin gefa forsendurnar.

Þrátt fyrir urmul af alls konar rannsóknum hefur ekki tekist að sýna fram á að það sé einhver sérstakur serótónín eða noradrenalín skortur í heilum þunglyndra. Megnið af serótóníni líkamans er að finna í meltingarveginum en ekki í heilanum. Það er engin möguleg leið til að mæla serótónín í heila lifandi manns. Menn hafa gert tilraunir með að mæla serótónín í mænuvökva en magnið mælist tilviljanakennt eftir einstaklingum, ekki eftir þunglyndi og fullkomnu geðheilbrigði. Menn hafa reynt að mæla serótónín í heila dáinna þunglyndissjúklinga (sjálfsmyrtir þar vinsælastir) og heilbrigðra til samanburðar en engar haldbærar niðurstöður hafa fengist úr svoleiðis; niðurstöður stangast á. Tilgátan stenst enn verr þegar haft er í huga að margt bendir til að þríhringlaga þunglyndislyf (t.d. Anafranil) minnki magn noradrenalíns í heila og ætti þ.a.l. að valda auknu þunglyndi ef tilgátan stæðist.

Æ fleiri fræðimenn í geðlækningum hafa því dregið þessa einföldu tilgátuskýringu til baka þrátt fyrir að henni sé áfram flaggað óspart í fylgiseðlum lyfja og af íslenskum læknum við sína sjúklinga, eftir því sem ég best veit. Hér eru nefnd tvö dæmi:

Í 60 Minutes þættinum um niðurstöður Kirsch um lyfleysumátt þunglyndislyfja (sjá bloggfærsluna Nýju lyfin keisarans) segir Walter Brown, prófessor í geðlæknisfræðum við Læknaskólann í Brown: „Sérfræðingar á þessu sviði [geðlækningum] eru nú sammála um að kenningin [um serótónínskort í heila] sé gróf einföldun og sennilega standist hún ekki.“

Vaishnav Krishnan og Eric J. Nestler komast að þeirri niðurstöðu í greininni Linking Molecules to Mood: New Insight Into the Biology of Depression, í American Journal of Psychiatry nóvember 2010 167(11): 1305–1320 að eftir meir en áratugs heilamyndarannsóknir, rannsóknir á áhrifum skerðingar mónóamíða og erfðafræðirannsóknir sé fátt sem bendi til að skortur á boðefnunum serótóníni, noradrenalíni eða dópamíni einn og sér skipti máli í meinalífeðlisfræði þunglyndis. Svo öllu sé til haga haldið telja þeir samt að nútíma þunglyndislyf virki til bóta en verkunarmáttur þeirra sé mönnum ennþá illskiljanlegur.

Af því kenningin um að einfaldur boðefnaskortur í heila valdi þunglyndi heldur ekki vatni reyna menn nú að stoppa í götin og útfæra kenninguna svo eitthvert vit sýnist í henni (sem felst aðallega í því að gera hana flóknari). Má í þessu sambandi vísa í alþýðlega grein Siddartha Mukherjee, Post-Prozac Nation. The Science and History of Treating Depression, sem birtist í New York Times 19. apríl 2012. Hann líkir verkun þunglyndislyfja við verkun aspríns á hjartaáfall: Orsakir hjartaáfalls geta verið margvíslegar, t.d. viðvarandi hár blóðþrýstingur eða of hátt kólestról eða reykingar en asprín sé í öllum tilvikum öflug meðferð því burtséð frá orsökunum einkennist hjartaáfall ævinlega af stíflu í æð sem hindri eðlilegt blóðflæði til hjartans. Orsakir djúprar geðlægðar eru mönnum ókunnar en kannski skipti serótónín álíka máli til að ráða niðurlögum hennar og asprín við hjartaáfalli þótt ekki hafi verið sýnt fram á að magn serótóníns í heilum þunglyndra sé öðruvísi en í heilum heilbrigðra. Seinni hluti greinarinnar fer svo í vangaveltur um tilraunir manna til að komast að því hvar í heilanum upptök þunglyndis kann að vera að finna og hvernig þær vangaveltur passi við meint mikilvægi serótóníns.

Í bókinni Unhinged (s. 79) vitnar David Carlat í taugalækninn Dost Ongür sem reynir að útskýra af hverju hömlun á endurupptöku dópamíns bætir heilsu geðklofasjúklinga þótt skortur á dópamíni valdi ekki geðklofa með þessari samlíkingu:

Ímyndaðu þér að þú sért staddur í herbergi þar sem er alltof heitt vegna þess að eldur logar glatt í arni. Ef þú sérð ekki arininn veistu ekki af hverju er svona heitt í herberginu. Þegar þú opnar glugga kólnar og þú kannt að segja við sjálfan þig: „Orsök mollunnar í herberginu er glugginn.“ En auðvitað veldur arineldurinn hitanum og það að opna gluggann gefur einungis tímabundna fró.

Þessa samsvörunarskýringu mætti auðveldlega heimfæra upp á virkni þunglyndislyfja, að því gefnu að þau virki á þunglyndi en um það eru skiptar skoðanir sem ég geri grein fyrir í næstu færslu. Ég hef prófað lyfin sem ég taldi upp í upphafi (fyrir utan MAO-blokkann en ég prófaði annan MAO-blokka). Ekkert þeirra virkaði vitund á þunglyndi mitt. Ég held samt að miðað við önnur lyf sem mér hafa verið gefin undanfarinn rúman áratug (geðklofalyf, geðhvarfasýkilyf, geðrofslyf, flogaveikilyf, taugalyf, róandi lyf, örvandi lyf og svefnlyf) hafi þessi lyf verið tiltölulega meinlaus og því forsvaranlegt að prófa þau á sínum tíma – undanskil þó MAO-blokkann Marplan en skaði af þeirri tilraun var umtalsverður fyrir mig.

Ég hef haft gagn af því að lesa eftirtalið um boðefnakerfi heilans, boðefnaóstands-hugarsmíðina og verkun þunglyndislyfja, auk þeirra heimilda sem vísað er í úr færslunni:

1. Hluti – heilinn og helstu taugafræðilegu atriði í Kynning með glærunum á vef Lýðheilsustöðvar.

Andrews o.fl. Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good í Frontiers of Psychology 2012;3.

Heiða María Sigurðardóttir. „Hvað eru taugaboð og hvernig verka þau?“ Vísindavefurinn 15.11.2005.

Moncrieff, Joanna. The Myth of the Chemical Cure. A Critique of Psychiatric Drug Treatment. 2008.

Steindór J. Erlingsson. Liggur geðið í líffræðinni? í Glímir geðlæknisfræðin við hugmyndafræðilega kreppu? Um vísindi og hagsmuni, sem birtist í Tímariti félagsráðgjafa 1. tbl. 5. árg. 2011.

Þuríður Þorbjarnardóttir. „Hver er munurinn á taugahormóni og taugaboðefni?“ Vísindavefurinn 16.9.2009.

Þuríður Þorbjarnardóttir. „Hvernig starfar boðskiptakerfi líkamans?“ Vísindavefurinn 14.10.2003.

Posted in: Geðlyf

Af límingunum – um Unhinged

Í sumar og haust hef ég lesið ýmsar bækur og greinar um geðlyf og geðlækningar. Ég hef áður bloggað um bók sálfræðingsins Irving Kirsch, Nýju lyfin keisarans, og gagnrýni á hana. Kannski blogga ég einhvern tíma um Anatomy of an Epidemic eftir blaðamanninn Robert Whitaker, fína bók til að byrja á að átta sig á ýmsum hindurvitnum í nútíma geðlækningum, og vonandi kemst ég í gegnum þau massífu fræði The Myth of the Chemical Cure. A Critique of Psyhiatric Drug Treament, eftir breska geðlækninn Joanna Moncrieff, sem ég er að lesa núna. Unhinged eftir Daniel Carlat

Bók bandaríska geðlæknisins Daniel J. Carlat, Unhinged. The Trouble with Psychiatry – a Doctor’s Revelations about a Profession in Crisis, er ákaflega vel skrifuð og læsileg, heimilda er og getið ítarlega. Hún kom út fyrir tveimur árum og satt best að segja held ég að allir geðlæknar hefðu ákaflega gott af því að lesa hana, ekki síður en geðsjúklingar. Það er erfitt að þýða titilinn, unhinged getur þýtt „af hjörunum“, „úr skorðum“ eða bara hreinlega „klikkaður“. Líklega nær íslenska orðalagið „gengið/farið af límingunum“ best merkingunni. Titillinn vísar til þeirrar skoðunar höfundar að einhvers staðar hafi geðlæknisfræði farið út af sporinu/af hjörunum og hann lýsir mætavel þeirri hugmyndafræðilegu kreppu sem hann sjálfur og kollegar hans eru í. Þessari kreppu hefur Steindór J. Erlingsson vísindasagnfræðingur gert ágæt skil í greininni Glímir geðlæknisfræðin við hugmyndafræðilega kreppu? Um vísindi og hagsmuni, í Tímriti félagsráðgjafa, 1.tbl. 5.árg. 2011, s. 5-14.

Unhinged er samtíningur af ýmsu efni sem er haganlega felldur saman í eina heild. Sumt er frásagnir Carlat af sínu námi, margt frásagnir úr starfi, t.d. ýmsar smásögur (anekdótur) af sjúklingum og sjúkratilfellum, sumt er umfjöllun um geðlyf, þ.á.m. blekkingarleik og sölumennsku risastórra lyfjafyrirtækja en einnig er tæpt á sögu lyfjanna, sumt er umfjöllun um aðrar aðferðir við geðlækningar, t.d. raflækningar (ECT), skreyjutaugarörvun (VNS), segulómörvun (TMS) o.fl. Veigamikill hluti bókarinnar eru vangaveltur Carlat sjálfs og í lok hennar setur hann fram nokkrar hugmyndir um hvernig megi koma geðlækningum á rétta braut.

Carlat hefur verið harkalega gagnrýndur af kollegum sínum fyrir þessa bók. Niðurstöður hans, sem starfandi geðlæknis, eru þó ekkert ákaflega byltingarkenndar. Hann vill áfram ávísa þunglyndislyfjum þegar það á við þótt hann viðurkenni fúslega að vísindin sem þau eiga að byggja á séu hugarsmíð og mögulega felist lækningarmáttur þeirra aðallega í lyfleysuáhrifum. Hann er hlynntur raflækningum þótt hann dragi ekki fjöður yfir það að enginn viti hvernig 40-45 sekúndna krampi heila geti haft lækningarmátt fyrir marga þunglyndissjúklinga og að þessi aðgerð geti haft geigvænlegar afleiðingar fyrir lítinn sjúklingahóp. Kannski er það sem fer mest fyrir brjóstið á öðrum geðlæknum að Carlat viðurkennir hikstalaust að menn séu litlu nær um af hverju þunglyndi stafar en menn voru á dögum Hippókratesar, að kenningasmíð til að útskýra orsakir þess er að mestu hugarleikfimi en ekki byggð á vísindum og að hann heldur því fram að akkilesarhæll geðlækna sé vangeta og síminnkandi vilji til að hlusta á sjúklinga og veita almennilega viðtalsmeðferð. Carlat telur að grunnnám í læknisfræði nýtist geðlæknum næsta lítið og að þeir hefðu miklu meira gagn af því að læra sálfræði. Ofuráhersla síðustu áratuga á líffræðilegar skýringar geðsjúkdóma hafi alls ekki skilað góðum árangri. Hann er og jákvæður fyrir því að sálfræðingar fái að ávísa geðlyfjum eftir skemmri skírn í lyfjafræði og læknisfræði.

Lofsamlegir dómar um Unhinged almennt urðu ekki til að lægja öldurnar sem bókin vakti hjá kollegum Carlat, amerískum geðlæknum. Sem dæmi má nefna ritdóm Chetan Haldipur, prófessors í geðlæknisfræðum, sem birtist í Psychiatric Times 6. júlí 2011 en honum lýkur á klausunni:

Unhinged er ein margra bóka sem komið hafa út upp á síðkastið og gagnrýna geðlæknisfræði. Það hefði mátt búast við meiru af hæfileikaríkum og hálærðum geðlækni á borð við Daniel Carlat. En þess í stað er hér bók sem er uppfull af hneykslum og álitaefnum og nokkurs konar ádeilurit – nokkur konar „trahison des clercs“ [þetta er líklega vísun í titil frægrar bókar heimspekingins Julien Benda, enska þýðingin var kölluð The Betrayal of the Intellectuals, þ.e. Svik menntamannanna] – fremur en gáfuleg umræða um geðlæknisfræði. Í þessu felst vandi geðlæknisfræðinnar.

Daniel Carlat svaraði þessum ritdómi samdægurs.

En fyrst færðist þó fjör í leikinn þegar Marcia Angell, fyrrum ritstjóri The New England Journal of Medicine, skrifaði langan ritdóm um bækur Kirsch og Whitaker, sem nefndar voru hér efst í færslunni, og Unhinged Daniels J. Carlat í New York Review of Books (sjá The Epidemic of Mental Illness: Why?, 23. júní 2011 og The Illusions of Psychiatry 14. júlí 2011). Í þessari löngu umfjöllun segir Angell undan og ofan af bókunum og ræðir þær skoðanir og staðhæfingar sem í þeim eru settar fram, reynir að meta þær og niðurstaðan er yfirleitt sú að rökstuðningur höfundanna sé góður og megi ætla að þeir fari með rétt mál. Raunar stendur þessi langi dómur ágætlega fyrir sínu sem sjálfstæð umfjöllun og er prýðilega skrifaður – áhugafólk um þunglyndi eða aðra geðræna sjúkdóma og hefðbundnar lækningatilraunir nútímans við þeim hefði eflaust gagn og gaman af því að lesa hann. Í seinni ritdómnum gerir hún einnig DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, endurskoðaða fjórðu útgáfu, þ.e.a.s. þann staðal sem Bandarísku geðlæknasamtökin nota til að greina geðsjúkdóma) að umtalsefni.

Sjá má aðsend bréf vegna ritdómsins hér og má benda á að Daniel Carlat tekur þar til máls og álasar Angell fyrir að taka gagnrýnilaust undir niðurstöður Kirsch, þ.e. að munurinn á gagnsemi lyfleysu og geðlyfja í rannsóknum sé svo lítill að hann sé ekki klínískt marktækur. Carlat staðhæfir að munurinn skipti máli þótt lítill sé. Þetta hefur væntanlega glatt geðlækna en næsta efnisgrein Carlat kann að hafa hleypt duglega upp í þeim sumum:

Það er engin spurning að innan læknisfræðinnar er geðlæknisfræði frumstæðust þegar litið er til vísinda. Við höfum einungis mjög ófullkominn skilning á lífeðlismeinafræði geðrænna sjúkdóma og í neyð höfum við gripið til hálmstráa og síbreytilegra kenninga um hvernig meðferð okkar virkar. Dr. Angell dregur vel fram þennan sannleik en á sama tíma afgreiðir hún með fljótaskrift þann sannanlega ávinning sem við getum þrátt fyrir allt veitt sjúklingum okkar.

Af hjörunum Ári eftir að hinn langi ritdómur Marciu Angell birtist andmælti þungavigtarmaður í geðlæknisfræðum, John H. Krystal, henni harðlega, sjá Dr Marcia Angell and the Illusions of Anti-Psychiatry í Psychiatric Times 12. ágúst 2012. Þótt hann sé á yfirborðinu að finna að umfjöllun Angell er hann vitaskuld einnig að andmæla Kirsch, Whitaker og Carlat því Marcia Angell tók mjög undir þeirra málflutning. Aðalatriðin í grein Krystal eru sömu rök sem maður sér víða notuð af geðlæknum í viðbrögðum við gagnrýni á hvernig geðlækningar eru praktíseraðar, s.s. að það sé hættulegt að halda því að almenningi að geðlyf séu gagnslítil eða gagnslaus og vísindin á bak við þau engin vísindi; að það auki brennimerkingu geðsjúklinga þegar fundið er alvarlega að DSM-greiningarstaðlinum; að ritandi (í þessu tilviki Marcia Angell) hafi ekki nægilega mikla þekkingu til að fjalla um efnið o.s.fr. Um leið finnur Krystal að því að manneskja eins og Angell sé hátt skrifuð í fræðaheimi sem fyrrverandi ritstjóri The New England Journal of Medicine og misnoti þá stöðu sína í skaðlegum málflutningi og álasar henni fyrir að benda ekki á nýjar leiðir í geðlækningum úr því hún taki undir gagnrýni á núverandi ástand.

John H. Krystal skartar traustvekjandi titlafjöld, þ.á.m. er hann forseti The American College of Neuropsychopharmacology, leiðandi félags fræðimanna í rannsóknum á heila, atferli og geðlyfjunarfræðum (segir á heimasíðu þess). Á hinn bóginn renna á lesanda tvær grímur þegar kemur í ljós að hann þiggur greiðslur frá mörgum stærstu geðlyfjaframleiðendum í heimi og læðist að manni sá grunur að kannski geri þau tengsl hann ekki algerlega hlutlausan í sinni gagnrýni.

Loks má nefna að mögulega hefur Unhinged haft einhver jákvæð áhrif á geðlæknastétt vestanhafs, orðið til þess að einhverjir geðlæknar séu til í að ræða þessi mál án þess að hrökkva í harða vörn, líkt og Haldipur og Krystal. Ronald W. Pies, prófessor í geðlæknisfræði og skáld, skrifaði tvær greinar um stöðu og framtíðarhorfur geðlækninga í Psychatric Times, How American Psychiatry Can Save Itself, og birtist fyrri greinin 8. febrúar 2012, sú síðari þann 1. mars 2012. Þar ræðir hann gagnrýni á geðlækningar, reynir að meta hvað sé réttmæt gagnrýni og hvað byggist á hindurvitnum og kemur loks með tillögur að því hvernig geðlæknastéttin geti bætt sín vinnubrögð og endurheimt virðingu sína. Ég sé raunar ekki betur en tillögur hans séu að miklu leyti samhljóða tillögum Carlat í lok bókarinnar Unhinged.

Ég mæli eindregið með bókinni Unhinged fyrir alla sem eiga við geðræna kvilla að stríða og alla geðlækna. Þess utan er þetta skemmtileg og vel skrifuð bók sem margir hefðu sjálfsagt gaman af að lesa.

Posted in: Bækur, Geðheilsa

Af Rivotril-tröppun og fráhvörfum

Rivotril áv�sað Svo sem sést á töfluglasinu hér til hliðar (sem var leyst út þann 9. mars 2012) hefur mig líklega misminnt hve háan Rivotril-skammt ég tók að staðaldri þegar ég steig fyrstu tröppuna í að hætta á þessu lyfi, seinna í mars 2012. Geðlæknirinn minn hefur ávísað mér 2 mg á dag. Mér þykir ólíklegt að ég hafi tekið þann skammt, yfirleitt hef ég reynt að taka heldur minna af þessu lyfi en lækninum hefur þótt ráðlegt. Ég minnkaði niður í 0,5 mg Rivotril þann 17. mars, úr 1 mg að ég hélt, en e.t.v. tók ég 1,5 mg á dag (3 töflur). Þann 22. apríl bloggaði ég, svívirðilega bjartsýn:

Ég setti upp þriggja mánaða áætlun, sá að happadrýgst yrði líklega að nota svefnlyf a.m.k. allan þann tíma (ég hef ekki náð upp eðlilegum svefni frá Marplan-tilrauninni, sem ég lýsti í síðustu færslu – las raunar talsvert um slæm áhrif Imovane og ávanahættu af því en það er seinni tíma vandamál) og sá að ég ætti að nýta mér það eina ráð sem mér tókst að tosa út úr hjúkrunafræðingi á Vogi, sumsé að hafa samráð við lækni. Svo ég setti heimilislækni, sem ég treysti vel og þekkir vel til mín og minna mála, inn í málin. Að auki setti ég fjölskylduna, bestu vinkonu mína og AA-deildina mína inn í þetta sem ég er að gera og byrjaði að ganga til sálfræðings hér uppi á Skaga, fyrst og fremst til að “fá lánaða dómgreind” (eins og alkafrasinn hljómar).

Þetta hefur gengið eftir til þessa. Fyrsta trappan var úr 1 mg niður í 0,5 mg og hún var mjög erfið! (Mögulega var ég að taka meir en 1 mg á sólarhring, ég er ekki viss því það hefur verið ansi mikið hringl á Rivotril skömmtum í vetur.) Næsta trappa, sem ég er stödd á núna, niður í 0,25 mg, er líka mjög erfið (því miður, ég hélt að hún yrði kannski dálítið skárri en það gekk ekki eftir).

Þetta reyndist sérlega óskynsamlegt ráðslag og ég hefði betur tekið almennilega eftir í efninu sem ég las! Hef mér þó til málsbóta að bensódrínlyf eins og Rivotril valda miklum truflunum á minni og annarri hugrænni starfsemi, sérstaklega ef þau hafa verið tekin um árabil. (Sjá t.d. Barker o.fl. Cognitive Effects of Long-Term Benzodiazepine Use. A Meta-Analysis í CNS Drugs 2004; 18 (1), s. 37-48). Ég lauk að vísu tröppun Rivotrils eftir þessari áætlun en sat uppi með slæm líkamleg einkenni á eftir og geri enn.

Nú er mjög upp og ofan hvernig fráhvörf af bensólyfjum lýsa sér, það er einstaklingsbundið. Í stöku tilvikum situr maður uppi með langvinn (protracted) einkenni (sjá Protracted withdrawal symptoms í The Asthon Manual, handbókinni sem flestir sem fjalla um bensódrínfráhvörf vísa í, eða What is protracted withdrawal syndrome? á Benzodiazepine Dependency and Withdrawal Frequently Asked Questions (FAQ) file, Version 1.2 ) og því miður lenti ég í því, kannski af því ég fór of geyst í byrjun. Í mínu tilviki eru þetta sárir verkir í neðri kjálka og neðri gómi vinstra megin, sem og oft sviði í munni (burning mouth syndrome). Auðvitað er ég búin að láta tannlækni athuga hvort allt sé í lagi – allt var í sallafínu lagi – og heimilislæknir taldi mig vera með skútabólgu en röngtenmyndataka leiddi ekkert í ljós nema tandurhreinar og fínar ennisholur. Svo ég reikna með að stóri kjálkavöðvinn sé að fríka út af einhverjum röngum taugaboðum sem megi rekja til þess að Rivtotrilið hafi fokkað upp GABA-kerfinu í heilanum á mér. Enda hef ég prófað að taka heila Rivotril-töflu og einkennin hurfu eins og dögg fyrir sólu … sem er ágætis staðfesting á að þessir verkir séu af fráhvarfi.

Ég er auðvitað búin að lesa helling um svona kjálkaverki og burning mouth syndrom og finnst dálítið athyglisvert að í greinum í ritrýndum tímaritum (gjarna læknisfræðitímaritum eða tannlæknisfræðitímaritum) er vitnað hægri vinstri í rannsóknir sem sýna að lyfið Rivotril (klónazepam) virki einna skást lyfja á þessa kvilla! Flestir sem finna fyrir miklum fráhvörfum af bensódrínlyfjum fá afturkastsáhrif (rebound effect), þ.e. að einkennin sem lyfið átti að hemja aukast þegar lyfjagjöf er hætt. Ég fékk þessu lyfi ávísað vegna kvíða, einkum ofsakvíðakasta, fyrir um níu árum síðan og mér hefur verið ávísað því að staðaldri síðan. Vissulega fann ég fyrir kvíða þegar ég byrjaði að trappa niður en ekkert svo miklum, í rauninni ekkert meir en verandi á Rivotril; þetta lyf virkaði nefnilega aldrei neitt sérlega vel á almennan kvíða og nánast ekkert á ofsakvíðaköstin. Mér finnst dálítið ósanngjarnt að sitja uppi með langvarandi fráhvarfseinkenni sem ég hef aldrei orðið vör við áður og kvilla sem lyfinu var alls ekki ávísað við 😉 Gleðilegu fréttirnar eru þær að kvíði, ofsakvíðaköst meðtalin, hverfa hratt eftir því sem ég minnka töku Rivotrilsins meir.

Óskynsamlega leiðin sem ég valdi var óskynsamleg að tvennu leyti: Í fyrsta lagi trappaði ég Rivotril alltof hratt niður; Í öðru lagi verkar svefnlyfið Imovane (tilheyrir svokölluðum z-lyfjum eða cýklópyrrólon-lyf) á mjög svipaðan máta og bensódrínlyf og sama vesenið fylgir að hætta á því. Ég varð verulega veik þegar ég var hætt á Rivotril og tók þá strax til að trappa Imovane of hratt niður. Snemma í júlí voru þessir kjálka-/góm-/sviðaverkir orðnir nánast óbærilegir. Þá fór ég aftur á Rivotril, 0,5 mg á sólarhring, og hélt því meðan ég trappaði lúshægt niður Imovane, sem ég losnaði endanlega af í júlílok.

Svo hófst Rivotril-tröppun á ný. Í þetta sinn las ég almennilega yfir greinar og bæklinga og vefsíður um bensódrínlyf. Má nefna að Landlæknisembættið hefur gefið út klínískar leiðbeiningar um slík lyf, Um notkun benzódíazepín-lyfja. Leiðbeiningar um ábendingar, ávísun og stöðvun lyfjanotkunar. Bæklingurinn kom út árið 2008. Þar segir m.a.:

Rannsóknir hafa leitt í ljós að unnt er að hætta meðferð með benzódíazepín-lyfjum sem jafnvel hefur staðið í mjög langan tíma. Langtímanotendur sem hætta meðferð láta þess oft getið hvernig líf þeirra breyttist eftir að þeir lögðu töflurnar á hilluna. Margir lýsa því að þeim hafi fundist þeir vera í þokukenndu ástandi meðan meðferðin stóð og hafi skort framtak og átt í erfiðleikum með einbeitingu. Einkennin hurfu eftir að lyfjameðferðinni var hætt og þeir urðu hæfir til þess að hugsa skýrar og fengu nýjan áhuga á umhverfi sínu. (S. 2.)

Þetta er einmitt upplifun mín, ég hugsa æ skýrar eftir því sem Rivotrilmagnið minnkar, minnið hefur snarbatnað o.fl. og mér er spurn: Af hverju í andskotanum var ég látin taka Rivotril í níu ár?

Í þessum sömu klínísku leiðbeiningum Landlæknisembættisins kemur skýrt fram að notkun bensódrínlyfja gegn kvíða eigi að vera skammtímameðferð.

Víða er þess getið að því lengri sem helmingunartími bensódrínlyfs er því erfiðara sé að hætta notkun þess. Þetta á einmitt við Rivotril enda segir geðlæknirinn Daniel J. Charlat í bókinni frægu Unhinged (sem kom út fyrir tveimur árum og ég mun blogga um fljótlega): „Klonopin [Rivotril er selt í Amríku undir þessu nafni], a highly addictive benzodiazepine, is notoriously hard to discontinue.“ (S. 196.)

Bæklingur Landlæknisembættisins virðist saminn að hluta upp úr The Ashton Manual. Í þeim segir hið sama um hvernig eigi að hætta á bensódrínlyfjum eftir langvarandi notkun, hér tilvitnun í klínískar leiðbeiningar Landlæknisembættisins:

Sú þumalfingursregla hefur verið notuð að tíminn sem stigminnkun lyfjaskammtsins tekur, talinn í mánuðum, eigi að vera svipaður og notkunartíminn í árum. Hvort minnkunarferlið í heild tekur 3, 6 eða 12 mánuði skiptir litlu máli þegar notkunin hefur staðið árum saman. Mestu máli skiptir að dregið sé úr meðferðinni jafnt og þétt og sífellt sé stefnt fram á við. (S. 6.)

Skammtaminnkun Rivotril Ég ákvað, í þessari annarri tilraun til að losna af Rivotrili, að styðjast við þumalfingursregluna og taka mér þá allt í allt níu mánuði til að hætta. Þótt ráðlagt sé bæði í klínískum leiðbeiningum Landlæknisembættisins og í Ashton handbókinni að skipta yfir í díazepam (valíum) og trappa það síðan lúshægt niður (bæði vegna þess að það hefur bensólyfja lengstan helmingunartíma og er því ólíklegt til að valda rúsi heldur helst sæmilega stabílt í líkamanum og einnig vegna þess að það lyf má fá í ótal skammtastærðum) fannst mér ég vera komin of langt í tröppun til að standa í slíku. Svoleiðis að nú minnka ég Rivotril um ca. 6 mg á þriggja vikna fresti. Það er hægara sagt en gert og reynir á föndurhæfileika! Eftir að hafa prófað alls konar hnífa og bölvað slælegum vinnubrögðum Roche í töflusteypu fann ég út að skást var að klípa sneið af pilluhelmingum með augabrúnaplokkara. Aðferðin sést á myndinni til hliðar. Hún er ekki mjög vísindaleg, líklega hitti ég sjaldnast á akkúrat 6 mg sneið, en hún dugir. Með þessari aðferð ætti ég að losna af Rivotril laust fyrir jól. Vonandi sit ég ekki uppi með helvítis verkina næsta árið, það getur þó verið skv. Asthon handbókinni.

Þess ber að geta að ég hef engan stuðning við þetta baks við að hætta á Rivotril frá mínum geðlækni. Hann sagði mér í síðustu viku að það tæki 4-6 vikur (mögulega sagði hann 4-8 vikur) að hætta á Rivotril, líka fyrir þá sem hefðu notað lyfið árum saman. Honum fannst ósennilegt að verkirnir sem ég sagði honum frá stöfuðu af Rivotril-fráhvarfi og lagði til að ég pantaði tíma hjá háls-nef- og eyrnalækni. Ég hef reynt að ná tali af lækni á Vogi til að vita hvort fagmenn þar á bæ kannist við akkúrat svona fráhvörf en það er ekki hægt að fá að tala við lækni á Vogi.

Til gamans kræki ég í lokin í gamla grein eftir íslenskan geðlækni og annan til þar sem kemur prýðilega fram hvaða fráhvarfseinkenni fylgja því að hætta á bensódrínlyfjum á 4-6 vikum eftir langvarandi töku slíkra lyfja og einnig skín vel í gegn hvað höfundum greinarinnar virðist skítt sama um líðan sjúklinganna, aðalatriðið er að gera á þeim spennandi rannsókn:

Petursson og Lader. 1981. Withdrawal from long-term benzodiazepine treatment í British Medical Journal 1981 September 5; 283(6292): 643–645. Þetta er skönnuð grein og þarf að fletta áfram með því smella á blaðsíðutakkana neðst á síðunni.

Posted in: Geðlyf, Þunglyndið

« Previous 1 … 4 5 6 7 8 9 Next »

Category Archives: Geðheilsa

Sálfræðingar og marklausar klínískar leiðbeiningar Lsp.

Fock, litíum og fréttir dagsins

Að lesa um sjálfa sig

Klínískar leiðbeiningar sem ekki er farið eftir

Afstaða evrópskra geðlækna til þunglyndislyfja

Virka þunglyndislyf til skaða?

Virka þunglyndislyf eða er verkunin aðallega lyfleysuáhrif?

Virka þunglyndislyf?

Af límingunum – um Unhinged

Af Rivotril-tröppun og fráhvörfum

Post Navigation

Leita

Flokkar

Krækjur

Safn